Дефицит гормона роста

-

Дефицит гормона роста (ДГР) может возникать у пациентов любого возраста в результате действия различных факторов, бывает изолированным или сочетается (в 70-88% случаев) с дефицитом других гормонов гипофиза (множественным дефицитом гормонов гипофиза — МДГГ). Уровень циркулирующего гормона роста (ГР) после рождения ребенка постоянно повышается, имеет плато в периоде пубертации, затем снижается примерно на 14% каждую декаду жизни.

У лиц пожилого возраста без наличия патологии со стороны гипоталамо-гипофизарной области происходит естественное снижение уровня ГР, что сопровождается увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний, появлением избыточной массы тела/ожирения, уменьшением минеральной плотности костей, снижением физической выносливости, нарушениями инсулинорезистентности и липидного спектра, снижением качества жизни.

С точки зрения клинической эндокринологии особое внимание следует обратить на ДГР, который может быть вызван разными патологическими состояниями, в первую очередь поражением гипоталамо-гипофизарной области, атипическими нарушениями и тому подобное.

В зависимости от возраста, в котором возник ДГР, выделяют такой, который возник в детском возрасте, и такой, который возник уже во взрослом возрасте. Примерно у 20% взрослых с дефицит гормона роста это заболевание возникло в детском возрасте и в большинстве случаев является следствием поражения гипоталамо-гипофизарной области или связано с генетическими факторами.

Подозрение дефицит гормона роста у молодых взрослых усиливается при наличии дефицит гормона роста в детском возрасте, дефицита других гормонов гипофиза, а также у пациентов с черепно-мозговой травмой; у лиц, имеющих в анамнезе облучение области головы и шеи; с органическим поражением гипоталамо-гипофизарной области.

Пациенты с манифестацией дефицит гормона роста в детском возрасте составляют гетерогенную группу, в которую входят больные с идиопатическим изолированным ДГР, генетическими дефектами, органическими врожденным или приобретенным поражением головного мозга.

У больных дефицит гормона роста при проведении МРТ обнаруживают различные структурные аномалии (уменьшение/отсутствие передней доли гипофиза, истончение или

разрыв ножки гипофиза, эктопия заднего гипофиза), причем такие аномалии присутствуют у 53% пациентов с изолированным дефицит гормона роста и у 79% больных, имеющих МДГГ. При наличии триады структурных аномалий большинство пациентов (65-80%) имеют пик выброса ГР <3 нг/мл.

У больных с МДГГ в анамнезе часто имеет место длительная желтуха, родильные травмы, гипогликемии, асфиксия у новорожденного или необходимость наложения щипцов при родах,.

Причиной изолированного дефицита и МДГГ может быть дисгенезия ножки гипофиза, причем у большинства больных (до 96%) с возрастом степень дефицит гормона роста прогрессирует или к изолированному дефицит гормона роста присоединяется дефицит других гипофизарных гормонов до пангипопитуитаризма (46%). Дисгенезию ножки

гипофиза диагностируют в возрасте до 14 лет в 46,2% случаев, в возрасте 14-18 лет — в 23%, у взрослых — в 30,8% случаев. дефицит гормона роста может быть следствием родовой травмы (30%), мутации генов ответственных за развитие и функцию гипофиза (до 10%).

Синдром разрыва ножки гипофиза может определяться у детей с предыдущим диагнозом «идиопатическая соматотропная недосстаточность или МДГГ». Клинически синдром проявляется в детстве или во второй декаде жизни. дефицит гормона роста может быть разной степени.

Анализ результатов обследования 353 взрослых пациентов, у которых дефицит гормона роста возник в детском возрасте установил у 147 больных наличие неорганической природы заболевания, у 159 человек — органической природы заболевания, у 47 пациентов было подтверждено наличие опухолей головного мозга. Опухоли головного мозга — самая частая причина взрослого дефицит гормона роста (до 70-72% случаев); аденома гипофиза (60-65% случаев); а возникновение детской дефицит гормона роста чаще обусловливают герминноклеточные опухоли (до 50% случаев) и краниофарингеомы (до 45% случаев). 

Согласно данным Национального реестра взрослых, получавших лечение рекомбинантного гормона роста (РГР) в Нидерландах, наиболее частой причиной дефицит гормона роста были опухоли гипофиза и их лечение, краниофарингеома и идиопатическая соматотропная недостаточность. При органической природе дефицит гормона роста больные достигают высшего финального роста, но имеют худшие показатели качества жизни; показатели роста и уровней ИФР-1 и ИФР-ЗБ-3 у молодых взрослых с детским дефицит гормона роста значительно ниже, чем при взрослом ДГР.

Взрослые пациенты, у которых дефицит гормона роста манифестировал в детском возрасте, при отсутствии лечения РГР, имеют снижение показателей роста и задержку сроков оссификации (рентген-возраст значительно отстает от паспортного возраста). В зависимости от наличия дефицита других гормонов гипофиза у больных ДГР

имеет место бесплодие, нарушение функции щитовидной железы, надпочечников. Дефицит пролактина обычно клинически не проявляется. Больные отмечают снижение работоспособности, слабость, быструю утомляемость, миалгии. Проведенные нейрофизиологические исследования и биопсия мышц обнаруживают нейромышечную дисфункцию при наличии как детского ДГР, так и взрослого ДГР. 

Симптомокомплекс дефицит гормона роста у взрослых, возникший вследствие патологических процессов в гипоталамо-гипофизарной области, ассоциируется с наличием нарушений со стороны липидного спектра и сердечно-сосудистой системы, снижением минеральной плотности костей, нарушением строения тела (увеличение абдоминального жира), психологического состояния и снижением качества жизни.

На сегодняшний день единственным патогенетическим методом лечения больных с дефицит гормона роста является применение РГР. При манифестации заболевания в детском возрасте главной целью лечения является достижение удовлетворительных показателей роста на протяжении детства и юношества. Наиболее общей практикой является прекращение лечения при достижении финального роста. 

Однако нельзя игнорировать участие ГР не только в процессе роста, но и в других метаболических процессах (повышении уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), снижении уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), увеличении мышечной силы и низкой массы тела, снижении содержания жира, повышении минеральной плотности костей, развития половых желез и т.п). Таким образом, отсутствие лечения РГР у подростков с дефицит гормона роста в период перехода ко взрослому возрасту после достижения финального роста может привести к серьезным нарушениям состояния здоровья.

Возобновление терапии РГР у молодых взрослых с дефицит гормона роста способствует дальнейшему соматическому созреванию внутренних органов. Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют об отношении ГР и уровня ИФР-1 к развитию сердца, в частности, ГР регулирует рост кардиальной мышцы и прямо или опосредованно играет ключевую роль в физиологии сердца. Одним из главных диагностических критериев дефицит гормона роста является уровень ИФР-1. Как патологически высокий, так и патологически низкий уровень ИФР-1 в крови имеет негативное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы. 

Установлено наличие ряда структурных и функциональных аномалий со стороны сердца при ДГР, таких как истончение кардиальной стенки, снижение диастолического наполнения и нарушение ответа левого желудочка на физические упражнения. Кроме того, пациенты с дефицит гормона роста (особенно детского ДГР) могут иметь увеличение толщины комплекса интимы-медиа и высокий риск появления атероматических бляшек (ранний атеросклероз), что в дальнейшем может вызывать гемодинамические нарушения и повысить риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности уже в молодом возрасте. В патогенезе сердечно-сосудистой патологии у больных с ДГР, которые не получали лечение РГР, могут быть задействованы сосудистые эндотелиальные факторы роста и матричные эталопротеиназы.

У подростков детский ДГР, имеющийся во взрослом возрасте, без восстановления заместительной терапии РГР уже через 2-3 года увеличивает рост количества общего жира и жировой массы тела, содержание общего холестерина, ЛПНП, аполипопротеина В, триглицеридов; снижается уровень ЛПВП, то есть аккумулируются важные кардиоваскулярные факторы риска.

Пациенты со взрослым дефицит гормона роста в большинстве случаев имеют признаки метаболического синдрома, включая ожирение, инсулинорезистентнисть и дислипидемию. Тяжелый дефицит гормона роста ассоциируется с развитием неалкогольной жировой инфильтрации печени.

Если терапия РГР не восстанавливается, у молодых взрослых с детским дефицит гормона роста возможно возникновение множественных метаболических нарушений, а именно гипертриглицеридемии, неалкогольной жировой дистрофии печени, гиперхолестеринемии, сахарного диабета, гипертонии, которые диагностируются уже в первый год после прекращения терапии РГР. Более двух сопутствующих заболеваний выявляют у 30-32% больных.

Повышенный риск патологии со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с дефицит гормона роста может быть обусловлен как непосредственно дефицит гормона роста и ИФР-1, так и наличием метаболического синдрома.

ДГР, который манифестировался в детском возрасте и сохраняется в молодом взрослом возрасте, сопровождается увеличением объема талии, бедер и нарушением их соотношения; избыточной массой/ожирением; повышением уровня общего холестерина и ЛПНП. Низкий уровень тестостерона у мужчин с дефицит гормона роста ассоциируется с высоким объемом талии и центральным ожирением.

Пациенты со взрослым дефицит гормона роста — инсулинорезистентны и имеют пониженные запасы гликогена, уменьшение инсулинстимулирующей утилизации глюкозы и синтеза гликогена в мышцах.

Прекращение лечения РГР у подростков с детским дефицит гормона роста ассоциируется со значительным увеличением жировой массы и снижением метаболического уровня у молодых взрослых. Заместительная терапия приводит к значительному уменьшению подкожного и висцерального жира. У 50% больных детской дефицит гормона роста повышается уровень инсулина в крови (на 10-15%), большое количество пациентов с дефицит гормона роста имеет нарушение толерантности к глюкозе. Заместительная терапия РГР приводит к снижению чувствительности к инсулину или не меняет ее.

По данным некоторых исследователей, заместительная терапия РГР у пациентов с дефицит гормона роста может негативно влиять на толерантность глюкозы и вызвать повышение уровня инсулина в крови. В связи с этим у молодых взрослых с дет. дефицит гормона роста рекомендуют назначать низкие дозы РГР (средняя 0,14 ЕД/кг/нед), которые не вызывает существенного нарушения толерантности к глюкозе. Это является важным моментом при длительном наблюдении за молодыми больными с дет. ДГР, которые получают лечение РГР.

Не установлено повышение частоты сахарного диабета у пациентов с дефицит гормона роста (8,2%) по сравнению с общей популяцией, однако выявлено значительное увеличение частоты ожирения.

Известно, что ГР играет важную роль в росте костей в длину в детстве, накоплении пика костной массы, сохранении структуры костей у взрослых. ДГР, который манифестировал в детстве, ассоциируется со снижением костного обмена и минеральной плотности костей, уменьшением мышечной силы и массы костей. Во взрослом возрасте у таких больных существует высокий риск развития вторичного остеопороза, который имеет обратное развитие при назначении заместительной терапии РГР. Прекращение или длительный перерыв в лечении РГР ассоциируются с низкой минеральной плотностью кости шейки бедра, особенно у лиц женского пола. В то же время у молодых взрослых с дет. дефицит гормона роста на фоне длительного лечения РГР, проведенного после достижения финального роста, наблюдается положительное влияние на кортикальный слой кости, минеральную плотность костей и качество жизни; полное восстановление костной ткани происходит через 5 лет регулярной заместительной терапии.

Таким образом, нарушения со стороны внутренних органов и обмена веществ, которые наблюдаются у пациентов дет. ДГР, во многих случаях можно корректировать назначением (или восстановлением) леченния РГР. Особенно важен этот вопрос для пациентов дет. дефицит гормона роста в переходный период до взрослого возраста. Раннее восстановление терапии РГР у больных дет. дефицит гормона роста должно рассматриваться даже после достижения финального роста. 

Если терапия не возобновляется у молодых взрослых с дет. ДГР, возможно возникновение множественных метаболических нарушений. На момент восстановления терапии РГР дети с дефицит гормона роста не в состоянии достигнуть пика костной ткани, поскольку достижение пика костной массы завершается в течение переходной фазы ко взрослому возрасту. Поэтому лечение РГР необходимо продолжать до достижения пика костной массы независимо от достижения финального возраста. Доза РГР для заместительной терапии в переходной фазе остается выше, чем во взрослом возрасте; после пубертации рекомендуют постепенное уменьшение дозы препарата (примерно до 25-летнего возраста) с целью получить оптимальный пик костной ткани. Современная клиническая практика предлагает индивидуальный выбор доз РГР, начиная с низких (1-4 мг/нед) и с последующим титрированием в соответствии с уровнем ИФР-1 в крови до достижения оптимальной дозы.

Перед восстановлением терапии РГР у молодых взрослых с дет. дефицит гормона роста необходимо подтвердить или исключить наличие ДГР. Ретестирование включает в себя определение уровня ИФР-1 в крови и проведение стимуляционного теста — с инсулином, аргинином, аргинином + ГнРГ. Тест на инсулиновую гипогликемию является золотым стандартом для определения пика ГР. Решение о проведении ГР-тестирования базируется на клинической картине заболевания, данных анамнеза болезни и результатах биохимических анализов. 

Также обязательно учитываются результаты предыдущих стимуляционных тестов (проведенных в детстве), данные МТР и уровень ИФР-1. Подтверждение диагноза дефицит гормона роста путем тестов необходимо, если не были установлены генетические и структурные поражения гипоталамо-гипофизарной области в детстве. У молодых взрослых с дет. дефицит гормона роста точным диагностическим критерием дефицит гормона роста считают значение пика ГР ниже 5,62 мкг/л; обязательно определяют уровень ИФР-1, подтверждающий тяжесть ДГР. Больные с изолированным идиопатическим дефицит гормона роста должны пройти два теста, с МДГГ — один стимуляционный тест. Пациенты с врожденными аномалиями гипофиза (гипоплазией гипофиза, агенезией ножки гипофиза, или с эктопией задней доли гипофиза) не требуют дальнейшего изучения секреции ГР.

Кроме того, что наличие дет. дефицит гормона роста приводит к повышению заболеваемости и смертности во взрослом возрасте, он имеет значительное влияние на социальный и психологический статус больного, создает проблемы сексуального характера и проблемы с созданием семьи. Так, согласно данным Голландского реестра, по сравнению с общей популяцией пациенты с дет. дефицит гормона роста во взрослом возрасте имели более низкий образовательный уровень, ниже материальный доход, высокий уровень увольнения с работы; кроме того, независимо от социального и образовательного статуса пациенты имели повышенный риск ранней смерти. дефицит гормона роста в течение подросткового периода имеет отрицательное влияние на способность к обучению, память и внимание, которые ухудшаются в среднем возрасте, если не проводилась заместительная терапия РГР. 

На фоне терапии РГР происходит существенное улучшение памяти, сна, настроения, внимания, энергичности, эмоциональных реакций, снижается возбуждение и напряженность, уровень социальной изоляции. Положительный эффект терапии сохраняется длительное время. Терапия РГР должна длиться долго для улучшения психологического состояния. Считают, что положительные эффекты лечения связаны с прямым действием ГР на нервную систему и с повышением уровней ГР и ИФР-1. Система ГР/ИФР-1 может играть важную роль в развитии когнитивных функций поскольку рецепторы ГР и ИФР-1 локализованы в области гипокампуса — участке мозга, который играет важную роль в становлении когнитивных функций, особенно памяти и обучения. Доказано существенное положительное влияние заместительной терапии РГР на качество жизни пациентов с ДГР.

Таким образом, достижение финального роста у больных дефицит гормона роста нельзя считать завершением лечения. В период перехода от юности к ранней взрослости дефицит гормона роста имеет существенное влияние на сердечно-сосудистую и костную системы, липидный, углеводный и белковый обмены, психологическое состояние больного. При подтверждении наличия дефицит гормона роста в переходный период (определение стимулированной секреции ГР, уровня ИФР-1) терапия РГР должна быть восстановлена в первую очередь с целью снижения риска развития сердечно-сосудистой патологии, коррекции липидного обмена, состояния жировой и костной ткани. 

Пациенты, которые прекратили лечение в детском возрасте но не начали лечиться во взрослом, должны находиться под регулярным длительным наблюдением эндокринолога для определения вероятных побочных явлений (например, снижения минеральной плотности костей, дислипидемии, нарушения инсулинорезистентности), которые ассоциируются с прекращением терапии РГР. Восстановление/назначение адекватной терапии РГР молодым взрослым с подтвержденным дефицит гормона роста приводит к существенному повышению качества жизни пациентов и снижению ранней сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Большое значение в наблюдении за пациентами с дет. дефицит гормона роста имеет тесное сотрудничество детского эндокринолога, взрослого эндокринолога и семейного врача

RSS
Нет комментариев. Ваш будет первым!
Загрузка...

Похожие статьи

Похожие новости

Яндекс.Метрика