Недостаточность лютеиновой фазы

-
Недостаточность лютеиновой фазы

Известно, что в лютеиновой фазе, после овуляции, происходит формирование желтого тела, которое начинает вырабатывать прогестерон. Мишенью для прогестерона является эндометрий, который под его влиянием испытывает трансформацию. По крайней мере так написано в учебниках.

На самом деле речь, скорее, идет не о трансформации, а о специализации — клетка получает конечную дифференцировку. Вспомним, что в репродуктивной системе есть два регулятора клеточного роста: эстрогены вызывают пролиферацию (митоз, деление клетки), а прогестерон активирует гены, ответственные за дифференцировку. В результате указанных процессов эпителиальная клетка эндометрия начинает выполнять свою функцию по накоплению секрета, необходимого для того, чтобы зигота, попав в эндометрий, имела источник питания.

В процессе изучения проблем эндометрия выяснилось, что его качество характеризуется таким количественным параметром как толщина, которая должна составлять 11 мм. Именно такая толщина и более (до 16 мм) считается фертильной. Поэтому обсуждение недостаточности лютеиновой фазы должно вестись в контексте способности эндометрия к нидации.

Эстрогены обычно считаются промоторами клеточного деления. Этот процесс называется эстрогензависимым сигнальным путем пролиферации. Важно понимать, что клетки функционального слоя эндометрия не имеют способности к делению, поскольку являются специализированными. Способность к делению имеют стволовые клетки, которые заложены в базальном слое. Вообще процесс деления клетки запрограммирован геномом.

После определенного количества делений наступает апоптоз клетки. Делясь клетка постепенно продвигается на периферию, то есть к функциональному слою, что визуализируется как утолщение эндометрия в I фазе цикла. Во II фазе запускается механизм дифференциации клетки, происходит ее гипертрофия, что также приводит к утолщению слизистой. Процессы, которые происходят в эндометрии, дали основания для ошибочного утверждения о представлении прогестерона как гормона, который усиливает пролиферацию. Это важные моменты для понимания многих вопросов терапии.

Виды недостаточности лютеиновой фазы

Перейдем к вариантам недостаточности лютеиновой фазы. Для начала стоит обратить внимание на разницу в принципе подходов в учебном процессе в нашей стране и США. У нас наблюдается нозологический подход, тогда как в США — синдромальный. Это не позволяет нам сопоставить много нозологий в одной плоскости. Кроме того, использование синдромального подхода в лечении существенно облегчит понимание и использование клинических протоколов.

Недостаточность лютеиновой фазы наблюдается при ановуляции, гипофункции желтого тела, сокращении жизни желтого тела (лютеиновая фаза менее 11 дней). Клинически недостаточность лютеиновой фазы или не проявляется, или проявляется разнообразными нарушениями ОМЦ или имплантации.

Технология диагностики недостаточности лютеиновой фазы не сложная. Во многих клиниках исследования гормонов не производятся. Причиной отказа стали научные данные, которые указывают, что биологический эффект гормонов связан не только с их уровнем, но и с экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона. В одном из исследований женщине определяли уровень прогестерона каждый час и выяснили, что его уровень в течение суток существенно колеблется без всякой циркадности. Именно поэтому внимание следует обращать не на уровне гормонов, а на биологические эффекты. Например, можно измерять уровень фолликула на УЗИ. Считается, что фолликул в нормальном цикле перед овуляцией должен достичь в диаметре 18-21 мм. Повторное измерение необходимо провести на 15-17-й день. УЗИ-картина может иметь несколько вариантов: отсутствие фолликула, отсутствие овуляции при наличии зрелого фолликула (персистенция зрелого фолликула), «отсутствие» желтого тела (трудно найти/отдифференцировать). Может иметь место:

— кистозная полость или иначе геморрагическое желтое тело, которое возникло в результате кровоизлияния и также является причиной НЛФ;

— уменьшение толщины стенки желтого тела;

— лютеинизация без овуляции.

Таким образом, гормоны — это производное морфофункциональных структур яичника. Поэтому в случае визуализации недостаточной величины фолликула или размеров желтого тела биохимические уровни эстрадиола и прогестерона являются предсказуемо низкими.

Следующим важным биологическим эффектом, который подлежит изучению — толщина эндометрия и его структура. Признаком НЛФ является величина эндометрия менее 9 мм и его повышенная эхогенность исключительно на периферии. Это объясняется привлечением к процессам преобразования только стволовых клеток. Часто пытаются исследовать кровоснабжение эндометрия. Однако все публикации, в которых пишется об измерении кровотока в сосудах эндометрия, далеки от объективности. Объективную картину дает оценка количества сосудов.

Диагностика недостаточности лютеиновой фазы


Сегодня в практику врача возвращаются забытые методы: измерение базальной температуры и оценка гормонального зеркала (кольпоцитология). Измерение базальной температуры для диагностики недостаточности лютеиновой фазы имеет свои особенности. Следует учитывать, что у 20% женщин с нормальным овуляторным циклом наблюдается монотонная кривая. Это объясняется нечувствительностью особых клеток терморегуляции к прогестерону. В основу гормональной кольпоцитологии положено изучение степени пролиферации слизистой влагалища, которая зависит от влияния стероидных гормонов яичников и в меньшей степени гормонов коры надпочечников. Признаками НЛФ являются кристаллизация и сохранение высокого кариопикнотического индекса.

Многие специалисты отмечают, что женщинам молодого возраста не рекомендуется проводить диагностический соскоб. Необходимость его проведения обосновывают желанием выяснить отставание II фазы цикла от определенного ориентира. Такая постановка вопроса, вполне возможно, понятна гинекологам, однако вряд ли поняла патологоанатомам. Неуместность такого действия связана с привычкой бездумно «перетаскивать» старые учебные догмы в практическую деятельность. Все, что можно выяснить с помощью соскоба — это отсутствие II фазы. Но чтобы это увидеть, нет никакой необходимости для проведения данной диагностической процедуры.

Клинические проявления недостаточности лютеиновой фазы разнообразны. НЛФ проявляется бесплодием, привычным невынашиванием беременности, аномальными маточными кровотечениями, предменструальным синдромом, гиперплазией эндометрия.

Лечение недостаточности лютеиновой фазы предлагают традиционно начинать с изменения образа жизни, коррекции питания, физических упражнений и тому подобное. Особо следует остановиться на проблемных моментах лечения. Прежде всего следует отметить, что КОК не регулирует менструальный цикл и не запускает никаких механизмов. Надо понимать, что при приеме КОК нет менструального цикла как такового. Кровотечение, которое мы наблюдаем, возникает как реакция на отмену экзогенных гормонов. Базовой терапией НЛФ является донация прогестерона. При персистенции фолликула показан триггер овуляции. При нарушении созревания фолликула необходима офисная стимуляция. 

Это состояние, которое является как результатом, так и причиной многих патологических гинекологический процессов. В частности недостаточность лютеиновой фазы является результатом гиперпролактинемии, гипотиреоза, гиповитаминоза витамина Д, гиперандрогении, хронического эндометрит, оофорита, эндометриоза, синндрома оперированных яичников, индуцированной овуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Вместе с тем, это состояние является причиной аномальных маточных кровотечений, овуляторной дисфункции, бесплодия, невынашивания беременности, гиперпластических процессов в эндометрии. Лютеинизация неовуляторного фолликула может быть как причиной, так и следствием недостаточности лютеиновой фазы.

По данным литературы, в структуре бесплодия, недостаточность лютеиновой фазы занимает от 15 до 25%. В структуре привычного невынашивания — от 15 до 85%.

Методы диагностики этого стостояния продолжают оставаться неизменными: графики базальной температуры, двух-трехкратное определение уровней прогестерона в середине лютеиновой фазы менструального цикла и определение соотношения эстрадиола к прогестерону в этой же фазе цикла, УЗИ, реологические свойства цервикальной слизи, гистологическое и иммуногистохимическое исследование.

Основными показателями недостаточности лютеиновой фазы при допплерометрическом исследовании в фолликулярной фазе являются: высокий уровень резистентности накануне овуляции (0,52-0,56), недостаточное увеличение скорости кровотока в стенке преовуляторного фолликула (менее 12 см / с). Показательны изменения кровотока в преовуляторном фолликуле в лютеиновую фазу: высокий индекс резистентности в средней лютеиновой фазе и недостаточная васкуляризация (менее 60-70% окружности) желтого тела.

Диагностическую ценность имеет количественный и качественный анализ кровотока в маточных, аркуатных, базальных, радиальных и спиралевидных артериях, который проводится для определения маточной перфузии и оценки функционального состояния эндометрия. Интерес к этому методу связан со структурными и функциональными изменениями сосудистой сети эдометрия, которые происходят в течение менструального цикла.

На сегодня определены особенности кровотока в артериях матки при недостаточности лютеиновой фазы. Это повышение ИП, IP, во всех ветвях маточных артерий и ослабление или отсутствие кровотока в спиральных артериях.

При анализе истории болезней женщин с недостаточностью лютеиновой фазы, при оценке функционального состояния эндометрия практически у половины женщин имеет место I и II (визуализируются только сосуды миометрия) типы васкуляризации (сосуды, визуализируются, проходят свой базальный гиперэхогенный слой эндометрия), и только у 17% женщин наблюдается полная адекватная васкуляризация слизистой матки.

Если рассмотреть морфологические особенности эндометрия при недостаточности лютеиновой фазы, то следует отметить гетерогенность морфологических изменений поверхностного маточного эпителия и изменение железистого аппарата, отсутствие секреции и сужение просвета желез.

При морфологическом исследовании наблюдается изменение стромально-сосудистого компонента — недоразвитие клубочков и отсутствие спиралевидных артерий.

При НЛФ имеют место иммуногистохимические особенности эндометрия в виде дисбаланса его рецепторной активности — неравномерная экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов на фоне выраженной недостаточности рецепторного аппарата прогестерона как в железах, так и в строме.

Отмечается увеличение количества и диффузное распространение в строме и железах антиангиогенных факторов, которые усиливают вазоспазм. Например, высокий уровень экспрессии тромбоспонина имеет место в эндотелиоцитах артерий, что делает стенку сосудов неполноценной, приводит к вазоспазму, ишемии и несостоятельности функционального слоя.

В настоящее время различают два этиопатогенетических варианта недостаточности лютеиновой фазы: первичный (физиологический) и вторичный (патологический).

Первичная (физиологическая) недостаточность возможна у женщин после 35 лет в период снижения репродуктивной функции и у девочек до 18 лет, когда еще не сформирована репродуктивная система. Кроме возраста, причиной недостаточности могут быть чрезмерные физические нагрузки. Недостаточность лютеиновой фазы также возможна у здоровых пациенток не чаще 2-3 циклов в год.

Вторичная, или патологическая, недостаточность лютеиновой фазы возникает на фоне так называемых 5 «г»:
гиперпролактинемии,
гипотериоза,
гиповитаминоза Д,
гиперандрогении (овуляторной формы поликистоза яичников),
гипергонадотропной овариальной дисфункции (воспалительных заболеваний половых органов).

Независимо от причин развития НЛФ обязательным компонентом терапии этого состояния являются гестагены. Критериями выбора гестагенов при НЛФ являются:

— способность вызвать адекватную секреторную трансформацию эндометрия во вторую фазу цикла;

— доказано снижение риска прерывания беременности в I триместре;

— способность с ранних сроков обеспечить адекватный маточно-плацентарный кровоток с доказанным снижением риска развития поздних осложнений беременности.

Во многих отечественных клиниках предпочтение отдается дидрогестерону, поскольку он имеет в 20 раз более высокую активность, не подавляет продукцией собственного прогестерона, обеспечивает адекватную трансформацию эндометрия, повышает синтез прогестерониндуцирующего блокирующего фактора (ПИБФ) и оксида азота. При первичной НЛФ назначают дидрогестерон по 1 табл. дважды в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла (МЦ) в течение 3-6 месяцев.

Однако ошибочно было бы считать, что коррекция НЛФ — это лишь назначение препаратов прогестерона. Вторичная НЛФ имеет существенные особенности, которые следует учитывать в практической деятельности. Обычное назначение прогестерона не будет иметь эффекта.

Нередко приходится сталкиваться с вторичной НЛФ на фоне ГП. Особенностью стрессиндуцированной НЛФ является включение в схему лечения производных ГАМК (ноотропил, фенибут, аминалон), препаратов магния, прутняка обычного. Дидрогестерон назначается по 1 табл. дважды в день с 11-го по 25-й день МЦ. Если речь идет о макро- и микропролактиноме как главной причину ГП, то в схему лечения включаются агонисты дофаминовых рецепторов пролонгированного действия (дидрогестерон назначается стандартно с 11-го по 25-й день МЦ).

При возникновении НЛФ на фоне гипотиреоза назначается заместительная гормональная терапия (ЗГТ) гормонами щитовидной железы под контролем ТТГ, а при НЛФ, связанной с дефицитом витамина Д, назначается водный раствор витамина Д3 2000 ЕД раз в день, L-аргинина (дидрогестерона с 11 го по 25-й день МЦ).

Лечение НЛФ на фоне гиперандрогении начинается с коррекции гиперандрогении в зависимости от ее этиопатогенеза. Назначается также витамин Д3, препарат магния и прогестин в обычном режиме.

RSS
Нет комментариев. Ваш будет первым!
Загрузка...
Яндекс.Метрика