Аномальные маточные кровотечения

Аномальное маточное кровотечение (АМК) — это широкий термин, который описывает нарушения менструального цикла, включая частоту, регулярность, продолжительность и объем кровотечения вне беременности. До одной трети женщин в течение своей жизни будут испытывать аномальное маточное кровотечение, причем нарушения чаще всего возникают во время менархе и перименопаузы. Нормальный менструальный цикл длится от 24 до 38 дней, длится от 7 до 9 дней, с потерей от 5 до 80 миллилитров крови. Вариации любого из этих 4 параметров представляют собой аномальное маточное кровотечение. Старые термины, такие как олигоменорея, меноррагия и дисфункциональное маточное кровотечение, следует отбросить в пользу использования простых терминов для описания природы аномального маточного кровотечения. Изменения в терминологии были впервые опубликованы в 2007 году, а затем в 2011 и 2018 годах были опубликованы обновления Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO). Системы FIGO сначала определяют аномальное маточное кровотечение, а затем дают аббревиатуру для общей этиологии. Эти описания относятся к хроническим негестационным AUB. В 2018 году комитет добавил межменструальное кровотечение и определил нерегулярное кровотечение как выходящее за пределы 75-го процентиля.

Аномальное маточное кровотечение также можно разделить на острое и хроническое. Острый АМБ — это чрезмерное кровотечение, которое требует немедленного вмешательства для предотвращения дальнейшей кровопотери. Острая AUB может возникать сама по себе или накладываться на хроническую AUB, которая относится к нарушениям менструального кровотечения на протяжении большей части предыдущих 6 месяцев.

Этиология

PALM-COEIN — это полезная аббревиатура, предоставленная Международной федерацией акушерства и гинекологии (FIGO) для классификации основных этиологий аномального маточного кровотечения. Первая часть, PALM, описывает структурные проблемы. Вторая часть, COEI, описывает неструктурные проблемы. N означает «не классифицируется иначе».

P: полип

A: Аденомиоз

L: лейомиома

M: Злокачественность и гиперплазия

C: Коагулопатия

O: Овуляторная дисфункция

E: Заболевания эндометрия

I: — Ятрогенный

N: не классифицируется иначе

Одна или несколько из перечисленных выше проблем могут способствовать аномальному маточному кровотечению у пациентки. Некоторые структурные образования, такие как полипы эндоцервикала, полипы эндометрия или лейомиомы, могут протекать бессимптомно и не быть основной причиной АМБ у пациента.

В системе FIGO 2018 года AUB, вторичный по отношению к антикоагулянтам, был переведен из категории коагулопатии в категорию ятрогенных.

AUB, не классифицированный иным образом, имеет редкую этиологию и включает артериовенозные мальформации (АВМ), гиперплазию миометрия и эндометрит.

Эпидемиология

Распространенность аномальных маточных кровотечений среди женщин репродуктивного возраста во всем мире оценивается в пределах от 3% до 30%, причем более высокая частота встречается в период менархе и перименопаузы. Многие исследования ограничиваются обильными менструальными кровотечениями (HMB), но если принять во внимание нерегулярные и межменструальные кровотечения, их распространенность возрастает до 35% и выше. Многие женщины не обращаются за лечением из-за своих симптомов, и некоторые компоненты диагноза являются объективными, а другие — субъективными, что затрудняет точное определение распространенности.

Патофизиология

Маточные и яичниковые артерии снабжают матку кровью. Эти артерии становятся дугообразными артериями; затем дугообразные артерии отходят от лучевых ветвей, которые снабжают кровью 2 слоя эндометрия, функциональный и базальный слои. Уровень прогестерона падает в конце менструального цикла, что приводит к ферментативному разрушению функционального слоя эндометрия. Это расстройство приводит к потере крови и шелушению, что вызывает менструацию. Функционирующие тромбоциты и тромбин, а также вазоконстрикция артерий эндометрия контролируют кровопотерю. Любое нарушение структуры матки (например, лейомиома, полипы, аденомиоз, злокачественная опухоль или гиперплазия), нарушения путей свертывания крови (коагулопатии или ятрогенные),

История болезни и физиология.

Клиницист должен получить подробный анамнез от пациентки, подавшей жалобы на менструацию. Специфические аспекты истории включают:

Менструальный анамнез

Возраст при менархе

Последний менструальный период

Частота, регулярность, продолжительность, объем менструаций

Частота может быть описана как частая (менее 24 дней), нормальная (от 24 до 38 дней) или нечастая (более 38 дней).

Регулярность может быть описана как отсутствующая, регулярная (с отклонением от ± 2 до 20 дней) или нерегулярная (отклонение более 20 дней)

Продолжительность может быть описана как продленная (более 8 дней), нормальная (приблизительно от 4 до 8 дней) или сокращенная (менее 4 дней).

Объем кровотока можно описать как тяжелый (более 80 мл), нормальный (от 5 до 80 мл) или легкий (кровопотеря менее 5 мл).

Точные измерения объема трудно определить вне исследовательских центров; поэтому подробные вопросы относительно частоты смены гигиенических изделий в течение дня, прохождения и размера любых сгустков, необходимости смены гигиенических изделий в ночное время и ощущения «наводнения» являются важными

Межменструальное и посткоитальное кровотечение

Половой и репродуктивный анамнез

Акушерский анамнез, включая количество беременностей и способ родов

Желание плодородия и недостаточное плодородие

Текущая контрацепция

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) в анамнезе

История мазка Папаниколау

Сопутствующие симптомы / системные симптомы

Потеря веса

Боль

Разряд

Симптомы со стороны кишечника или мочевого пузыря

Признаки / симптомы анемии

Признаки / симптомы или история нарушения свертываемости крови

Признаки / симптомы или история эндокринных нарушений

Текущие лекарства

Семейный анамнез, включая вопросы, касающиеся коагулопатий, злокачественных новообразований, эндокринных нарушений

Социальный анамнез, включая употребление табака, алкоголя и наркотиков; Занятие; влияние симптомов на качество жизни

Хирургический анамнез

Медицинский осмотр должен включать:

Жизненно важные признаки, включая артериальное давление и индекс массы тела (ИМТ)

Признаки бледности, такие как бледность кожи или слизистых оболочек.

Признаки эндокринных нарушений

Обследование щитовидной железы на предмет увеличения или болезненности

Чрезмерный или ненормальный рост волос, клиторомегалия, угри, которые могут указывать на гиперандрогенизм

Лунное лицо, аномальное распределение жира, полосы, которые могут указывать на болезнь Кушинга.

Признаки коагулопатии, такие как синяки или петехии

Осмотр брюшной полости на предмет выявления новообразований в тазовой или брюшной полости

Тазовое обследование: зеркало и бимануальное

Мазок Папаниколау при показаниях

Скрининг на ИППП (например, на гонорею и хламидиоз) и влажная подготовка, если показаны

Биопсия эндометрия по показаниям

Лабораторные исследования могут включать, помимо прочего, анализ мочи на беременность, общий анализ крови, ферритин, панель коагуляции, тесты функции щитовидной железы, гонадотропины, пролактин.

Визуализирующие исследования могут включать трансвагинальное УЗИ, МРТ, гистероскопию. Трансвагинальное УЗИ не подвергает пациента воздействию радиации и может показать размер и форму матки, лейомиомы (миомы), аденомиоз, толщину эндометрия и аномалии яичников. Это важный инструмент, и его следует использовать на ранних этапах исследования аномального маточного кровотечения. МРТ дает подробные изображения, которые могут быть полезны при планировании хирургического вмешательства, но это дорого стоит и не является первым выбором для визуализации пациентов с АМБ. Гистероскопия и соногистерография (трансвагинальное УЗИ с внутриматочным контрастированием) полезны в ситуациях, когда обнаруживаются полипы эндометрия, изображения трансвагинального УЗИ неубедительны или видны подслизистые лейомиомы. Гистероскопия и соногистерография более инвазивны, но часто могут выполняться в офисных условиях.

Забор эндометриальной ткани может быть необязательным для всех женщин с АМБ, но его следует проводить у женщин с высоким риском гиперплазии или злокачественных новообразований. Биопсия эндометрия считается тестом первой линии у женщин с АМБ в возрасте 45 лет и старше. Образцы эндометрия также следует проводить у женщин моложе 45 лет с беспрепятственным воздействием эстрогенов, таких как женщины с ожирением и / или синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), а также при неэффективности лечения или постоянном кровотечении.

Лечение. Ведение пациента.

Лечение аномального маточного кровотечения зависит от множества факторов, таких как этиология АМБ, желание фертильности, клиническая стабильность пациента и другие сопутствующие медицинские заболевания. Лечение должно быть индивидуальным с учетом этих факторов. В общем, медицинские варианты предпочтительнее в качестве начального лечения AUB.

При остром патологическом маточном кровотечении гормональные методы лечения являются первоочередной задачей. Внутривенный (IV) конъюгированный конский эстроген, комбинированные пероральные противозачаточные таблетки (ОКП) и пероральные прогестины — все это варианты лечения острого AUB. Транексамовая кислота предотвращает деградацию фибрина и может использоваться для лечения острого AUB. Тампонада маточного кровотечения луковицей Фолея — это механический вариант лечения острого АМБ. Важно оценить клиническую стабильность пациента и заменить объем внутривенными жидкостями и продуктами крови, пытаясь остановить острое аномальное маточное кровотечение. Десмопрессин, вводимый интраназально, подкожно или внутривенно, можно назначать при остром AUB, вторичном по отношению к коагулопатии болезни Виллебранда.

На основе аббревиатуры PALM-COEIN, обозначающей этиологию хронической АМБ, ниже перечислены конкретные варианты лечения для каждой категории:

Полипы лечат хирургической резекцией.

Аденомиоз лечится с помощью гистерэктомии. Реже проводят аденомиомэктомию.

Лейомиомы (миомы) можно лечить с помощью медикаментозного или хирургического лечения в зависимости от желания пациента к фертильности, сопутствующих заболеваний, симптомов давления и деформации полости матки. Хирургические варианты включают эмболизацию маточной артерии, абляцию эндометрия или гистерэктомию. Варианты лечения включают внутриматочную спираль, высвобождающую левоноргестрел, агонисты гонадолиберина, системные прогестины и транексамовую кислоту с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

Злокачественные новообразования или гиперплазию можно лечить хирургическим путем, ± адъювантным лечением в зависимости от стадии, прогестинами в высоких дозах, когда операция невозможна, или паллиативной терапией, такой как лучевая терапия.

Коагулопатии, приводящие к AUB, можно лечить транексамовой кислотой или десмопрессином (DDAVP).

Овуляторную дисфункцию можно лечить путем изменения образа жизни у женщин с ожирением, СПКЯ или другими состояниями, при которых предполагается ановуляторный цикл. Эндокринные нарушения следует корректировать с помощью соответствующих медикаментов, таких как каберголин при гиперпролактинемии и левотироксин при гипотиреозе.

Нарушения эндометрия не имеют специального лечения, поскольку механизмы не совсем понятны.

Ятрогенные причины AUB следует лечить в зависимости от препарата и / или препаратов, вызывающих нарушение. Если предполагается, что причиной AUB является определенный метод контрацепции, можно рассмотреть альтернативные методы, такие как ВМС с высвобождением левоноргестрела, комбинированные пероральные противозачаточные таблетки (в ежемесячном или расширенном цикле) или системные прогестины. Если есть подозрение на прием других лекарств, и их нельзя отменить, вышеупомянутые методы также могут быть полезны для контроля AUB. Индивидуальную терапию следует подбирать с учетом репродуктивных желаний пациентки и сопутствующих соматических заболеваний.

Не классифицированные иным образом причины AUB включают такие состояния, как эндометрит и АВМ. Эндометрит можно лечить антибиотиками, а АВМ — эмболизацией.

Дифференциальный диагноз

Любое кровотечение из мочеполовых путей или желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может имитировать аномальное маточное кровотечение. Следовательно, кровотечение из других источников подходит для дифференциального диагноза и должно быть исключено.

Дифференциальный диагноз кровотечения из половых путей основан на анатомическом расположении или системе:

Вульва: доброкачественные новообразования или злокачественные новообразования

Влагалище: доброкачественные новообразования, инфекции, передающиеся половым путем, вагинит, злокачественные новообразования, травмы, инородные тела.

Шейка матки: доброкачественные новообразования, инфекции, передающиеся половым путем, злокачественные новообразования.

Фаллопиевы трубы и яичники: воспалительные заболевания органов малого таза, злокачественные новообразования.

Мочевыводящие пути: инфекции, злокачественные новообразования.

Желудочно-кишечный тракт: воспалительное заболевание кишечника, синдром Бехчета.

Осложнения беременности: самопроизвольный аборт, внематочная беременность, предлежание плаценты.

Матка: Этиология кровотечений из тела матки указана в аббревиатуре PALM-COEIN

Прогноз

Прогноз аномального маточного кровотечения благоприятный, но также зависит от этиологии. Основная цель оценки и лечения хронической АМБ — исключить серьезные состояния, такие как злокачественные новообразования, и улучшить качество жизни пациента, учитывая текущие и будущие цели в области фертильности и другие сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на лечение или симптомы. Прогноз также отличается в зависимости от медикаментозного или хирургического лечения. Было показано, что негормональное лечение антифибринолитическими и нестероидными противовоспалительными препаратами снижает кровопотерю во время менструации до 50%. Оральные противозачаточные таблетки могут быть эффективными, но данных рандомизированных исследований недостаточно. Доказано, что для женщин с обильным менструальным кровотечением в качестве основного симптома AUB ВМС с высвобождением левоноргестрела более эффективны, чем другие медицинские методы лечения, и улучшают качество жизни пациенток. Инъекционные гестагены и агонисты ГнРГ могут вызывать аменорею у 50% и 90% женщин соответственно. Однако инъекционные гестагены могут вызывать побочный эффект в виде прорывного кровотечения, а агонисты ГнРГ обычно используются только в течение 6-месячного курса из-за их побочных эффектов, вызывающих низкий уровень эстрогена.

Что касается хирургических методов, рандомизированные клинические испытания и обзоры показали, что абляция эндометрия более эффективно контролировала кровотечение через 4 месяца после операции, но через 5 лет не было разницы по сравнению с медикаментозным лечением. Когда в испытаниях сравнивали гистерэктомию и левоноргестрел-высвобождающую ВМС, у группы гистерэктомии были лучшие результаты через 1 год. Не было никакой разницы в качестве жизни через 5 и 10 лет, но многие женщины в группе левоноргестрела ВМС перенесли гистерэктомию через 10 лет.

Осложнения

Осложнения хронического аномального маточного кровотечения могут включать анемию, бесплодие и рак эндометрия. Острое аномальное маточное кровотечение может привести к тяжелой анемии, гипотонии, шоку и даже смерти, если не начать своевременное лечение и поддерживающую терапию.

Консультации

Консультации с акушерством и гинекологом следует начинать на ранней стадии для надлежащего обследования и лечения. В зависимости от этиологии аномального маточного кровотечения может потребоваться участие других специалистов в лечении пациентов. В случае коагулопатии необходимы консультации гематолога / онколога. Если пациентка желает пройти эмболизацию маточной артерии, необходимо проконсультироваться с интервенционной радиологией. Для надлежащего лечения злокачественных новообразований может потребоваться как гинекологическая онкология, так и гематология / онкология.

Обучение пациентов

Во всем мире многие женщины не сообщают своим лечащим врачам об аномальном маточном кровотечении, поэтому важно создать атмосферу открытого обсуждения менструации. Врачам первичной медико-санитарной помощи следует спрашивать женщин об их последнем менструальном цикле, регулярности, стремлении к деторождению, контрацепции и сексуальном здоровье. Если аномальное маточное кровотечение может быть выявлено на уровне первичной медико-санитарной помощи, можно провести дальнейший сбор анамнеза, обследование и анализы, а также организовать соответствующие консультации.

Пациенты с аномальным маточным кровотечением должны быть проинформированы о любых соответствующих изменениях образа жизни, вариантах лечения и о том, когда обращаться за неотложной помощью.

Медицинские работники должны координировать уход на межпрофессиональном подходе для оценки и лечения женщин с аномальным маточным кровотечением. Медсестры и врачи первичной медико-санитарной помощи, такие как семейная медицина и внутренняя медицина, могут быть первыми, кто обнаружит AUB, и им следует проконсультироваться с акушерством и гинекологом на раннем этапе. Пациенты должны быть проинформированы обо всех возможных вариантах контроля AUB, исходя из этиологии, и должно быть проведено подробное обсуждение, касающееся стремления к бесплодию, медикаментозного или хирургического лечения и прогноза. Врачи и фармацевты должны информировать пациентов о любых возможных побочных эффектах лечения.

Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) опубликовал краткое изложение рекомендаций и выводов относительно аномального маточного кровотечения.

Рекомендации уровня A (доказательства уровня I или последовательные результаты нескольких исследований уровней II, III или IV):

Соногистерография превосходит трансвагинальное ультразвуковое исследование при обнаружении внутриполостных поражений, таких как полипы или подслизистые лейомиомы.

Всем подросткам с обильным менструальным кровотечением и взрослым с положительным анамнезом скрининга на нарушение свертываемости крови следует выполнять лабораторные тесты, включая общий анализ крови с тромбоцитами, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время; Время кровотечения не является ни чувствительным, ни специфическим и не указывается.

Рекомендации уровня B (доказательства и выводы уровней II, III, IV в целом согласуются):

У пациентов с высоким риском инфицирования следует рассмотреть возможность обследования на Chlamydia trachomatis .

Гипотиреоз и гипертиреоз связаны с АУБ. Скрининг заболеваний щитовидной железы с помощью ТТГ у женщин с АМБ является разумным и недорогим.

Рекомендации уровня C (доказательства уровня II, III или IV, но результаты противоречивы):

Взятие пробы эндометрия следует проводить у пациентов с АМБ старше 45 лет в качестве теста первой линии.

ACOG поддерживает принятие системы номенклатуры PALM-COEIN, разработанной FIGO для стандартизации терминологии, используемой для описания AUB.

Некоторые эксперты рекомендуют трансвагинальное УЗИ в качестве начального скринингового теста на АМБ и МРТ в качестве второго ряда, который следует использовать, когда диагноз неубедителен, дальнейшее определение границ может повлиять на ведение пациента или есть подозрение на сосуществование миомы матки.

МРТ может быть полезна для лечения миомы, особенно когда матка увеличена, содержит множественные миомы или точное картирование миомы имеет клиническое значение. Однако при рассмотрении его использования необходимо взвесить преимущества и затраты.

Стойкое кровотечение с предшествующей доброкачественной патологией, такой как пролиферативный эндометрий, обычно требует дальнейшего обследования, чтобы исключить нефокальную патологию эндометрия или структурную патологию, такую как полип или лейомиома.