Двойная овариальная стимуляция

-
Двойная овариальная стимуляция

Двойная стимуляция (ДС) — это проведение двух контролируемых овариальных стимуляций в течение одного менструального цикла. Направлена такая стимуляция на антральные фолликулы фолликулиновой и лютеиновой фаз. В течение одного цикла проводится две пункции фолликулов. Обязательным условием ДС является сегментация лечебного цикла — отсроченное проведение эмбриотрансфера.

ДС показана пациенткам с недостаточным количеством ооцитов (возрастные пациентки, плохой ответ) и пациенткам с нехваткой времени (сохранение фертильности перед лечением онкозаболеваний).

Идеального решения для этих групп пациенток нет. Особенно трудно работать со второй группой, поскольку, кроме наличия прямых противопоказаний при определенных онкологических болезнях к стимуляции яичников, существует определенное осторожное отношение онкологов к репродуктивным процедурам, что объясняется отсутствие регламентации действий в таких случаях. Как компромиссный вариант, для указанных пациенток предлагают методику случайного начала стимуляции в лютеиновой фазе цикла. Начало стимуляции не переносит начало лечения онкопатологии и может быть выполнено после хирургических методов. Сама идея стимуляции в лютеиновой фазе предложена лишь несколько лет назад.

Классический вариант стимуляции в лютеиновой фазе включает в себя летрозол и небольшие дозы человеческого менопаузального гонадотропина. Результаты оказались оптимистичными, что дало начало исследованию на базе Шанхайского госпиталя. Протокол, который был опробован в этом исследовании, получил название Шанхайского. В исследование были отобраны женщины первой категории, то есть плохие ответчики, которые имели предыдущие неудачные стимуляции.

Этапы двойной овариальной стимуляции


На первом этапе начала менструального цикла начинали получать кломифен и летрозол. С 6-го дня от начала стимуляции, через сутки, они получали по 150 ЕД человеческого менопаузального гонадотропина. То есть была применена даже не мягкая, а еще более мягкая стимуляция, которая очень привлекательна с экономической точки зрения. Мониторинг таких пациенток проводился от 10-го дня менструального цикла каждые 2-4 дня: фолликулометрия, определение ФСГ, ЛГ, прогестерона, эстрадиола. В качестве триггера овуляции использован агонист ГнРГ, для предупреждения преждевременной овуляции в течение 2 суток назначался ибупрофен.

Полученные яйцеклетки после пункции фолликулов подлежали оплодотворению с последующей витрификацией. Следующий этап проводился в случае наличия не менее двух антральных фолликулов размером от 2 до 8 мм. Этот этап заключался в мягкой стимуляции гонадотропинами с использованием летрозола. Критерии для использования триггера овуляции были такие же, как и на предыдущем этапе, однако некоторым пациенткам вводился медроксипрогестерона ацетат с целью отсрочки менструации, чтобы пункция фолликулов не проводилась при менструальном кровотечении.

Гормональный мониторинг, который проводился у таких пациенток, продемонстрировал интересные моменты: пик ФСГ и ЛГ после второй стимуляции, которая была более агрессивной, оказался меньше по сравнению с первым этапом; отмечалась вариабельность прогестерона и эстрадиола; уменьшалась чувствительность гонадотропинов в обратной пропорциональности концентрации прогестерона.

Далее проводилась собственно сегментация цикла (отсрочка). Большинству пациентов эмбриотрансфер проводился в естественном цикле под контролем размера доминантного фолликула. Когда он достигал необходимого размера (15 мм), определяли концентрацию ЛГ и прогестерона, в зависимости от которой определялось время проведения ХГ и дальнейшего эмбриотрансфера.

У пациентов, которые не имели овуляторного цикла, проводилась индукция овуляции с помощью летрозола с аналогичным мониторингом и определением подхода для даты переноса эмбриона.

У пациенток с тонким эдометрием проводилась его подготовка вариантами стандартных методик.

Результаты двойной овариальной стимуляции


Результаты исследования являются оптимистичными с точки зрения конечного результата. Из 38 пациенток, участвовавших в программе, до ее конца дошли лишь 26: 8 выбыли после первого этапа (не получено ни одной яйцеклетки), 4 — во втором.

Всего 26 пациенток получили 167 ооцитов в течение двух этапов стимуляции и 13 клинических беременностей.

Надо понимать, что данный протокол не является догмой. Например, предложен одинаковый подход для первого и второго этапа стимуляции, используется стандартный протокол с антагонистами ГнРГ и триггером-агонистом ГнРГ с такой же сегментацией лечебной программы и отсроченным переносом эмбрионов.

Клинический пример двойной овариальной стимуляции


В качестве примера двойной стимуляции можно привести клинический случай из практики отечественной клиники. Пациентка, 36 лет, обратилась в клинику для проведения ЭКО с генетической диагностикой по поводу транслокации. Пациентка не относилась к категории плохих ответчиков, имела нормальные гормональные показатели.

Для стимуляции выбран стандартный длинный протокол. При приближении к этапу пункции фолликулов выяснилось, что пригодными к пункции были только 4 фолликула, из которых получено 3 яйцеклетки. Понятно, что проводить генетическую диагностику на трех эмбрионах нецелесообразно.

Проводить повторно стимуляцию через некоторое время не было возможности по причине отъезда пациентки. Поэтому было принято решение о проведении двойной стимуляции на следующий день после пункции фолликулов (протокол с антагонистами ГнРГ). Получено еще 4 зрелых ооцита.

Таким образом, мы видим, что ответ в первой и второй фазе цикла может отличаться. В некоторых случаях этот ответ больше именно в лютеиновой фазе. Однако сравнивать, к сожалению, напрямую невозможно, потому что совершенно различны и гормональный профиль, и дозы препаратов, которые используются. Вопрос, есть ли возможность сочетать различные тактические подходы (т.е. различные варианты стимуляции в течение одного менструального цикла), на сегодня остается открытым. Точно известен тот факт, что двойная стимуляция позволяет получить большее количество ооцитов за короткое время, уменьшить общее количество отмен циклов на пациентку и повысить экономическую эффективность.

RSS
Нет комментариев. Ваш будет первым!
Загрузка...

События в гинекологии

Похожие статьи

Похожие новости

Яндекс.Метрика