Генитальные микроорганизмы при беременности

Микробиом женских половых путей может претерпевать изменения во время беременности из-за метаболических, эндокринологических и иммунологических изменений. Эти дисбиотические состояния могут вызывать инфекции, которые могут подниматься вверх к фетоплацентарной единице или могут передаваться гематогенным путем. Эти низкосортные и часто низковирулентные инфекционные состояния приводят к хроническим воспалительным состояниям и могут быть связаны с неблагоприятным исходом для матери и новорожденного. Микроорганизмы были изолированы из околоплодных вод и плаценты женщин, родивших раньше срока; однако нельзя полностью исключить возможность заражения. Распространенные вагинальные дисбиотические состояния часто вызывают симптомы, которые игнорируются и часто остаются без лечения. Вульвовагинальный кандидоз (ВВК), бактериальный вагиноз (БВ), и трихомонадный вагинит (ТВ) — это часто встречающиеся дисбиотические состояния, приводящие к инфекционным состояниям влагалища во время беременности. С появлением новых технологий, таких как секвенирование нового поколения (NGS), вскоре появится возможность всесторонне составить карту микробиома влагалища и оценить взаимодействие каждого микробного состояния с их воздействием на беременность. Это может открыть новые возможности для рекомендаций по антибиотикам, пробиотиков и потенциальных альтернативных методов лечения дисбиотических состояний, ведущих к осложнениям беременности.

Микробиом при беременности

Было широко распространено мнение, что фетоплацентарный блок свободен от микробов, и первый контакт новорожденного с микробами произошел во время родов, а не раньше. Считалось, что любой рост бактерий в околоплодных водах или плаценте происходит из нижних отделов половых путей и может нанести вред беременности. Было показано, что бактерии проникают через неповрежденные оболочки плода и матери, а также выделяются у здоровых беременных женщин в околоплодных водах и плаценте. В последнее время в матке еще до зачатия были обнаружены микроорганизмы. Было высказано предположение, что определенные акушерские и неонатальные осложнения связаны с дисбактериозом репродуктивного тракта матери, возникающим из-за бессимптомных инфекций, таких как хронический эндометрит, вероятно, возникшего до зачатия.

Дисбактериоз или изменение микробиома может быть результатом множества физиологических и патологических состояний. С давних пор считалось, что женские половые пути населены преимущественно лактобациллами, которые предотвращают инфекции, и патологические изменения в их профиле могут сделать влагалище восприимчивым к инфекциям, которые могут привести к преждевременным родам и осложнениям беременности. Микробиом также может меняться в зависимости от окружающей среды, веса, режима питания и гормонального фона. Таким образом, иммунологические, эндокринологические и метаболические изменения во время беременности могут вызвать значительные изменения в микробиоме.

Большая часть более ранних знаний о микробиоме влагалища была получена в результате исследований, проводившихся под микроскопом (влажный мазок и окраска по Граму), и посевов мазков, собранных из женских половых путей. Появление не зависящих от культуры методов, таких как амплификация генов и методы секвенирования ДНК, произвело революцию в метагеномике, которая может идентифицировать геном хозяина с населяющими его микроорганизмами в микробиоме женских половых органов. Традиционное секвенирование по Сэнгеру позволило отобрать образцы основных видов, присутствующих в микробиоме. Используя секвенирование следующего поколения (NGS) и полногеномное секвенирование, теперь возможно получить подробный анализ видов микробов, присутствующих в любом участке тела, путем одновременного анализа тысяч последовательностей. Это произвело революцию в микробиомике и помогает лучше понять эубиоз, который представляет собой здоровый баланс микробиома влагалища, и определить различные условия, при которых микробиом может быть полезным, безопасно переноситься или может быть связан с неблагоприятным исходом.

Изменение микробиома во время беременности

Эпителиальная слизистая оболочка влагалища с плотными контактами, шейка матки и более толстая слизистая пробка шейки матки действуют как физиологический барьер против вторжения микроорганизмов во внутриматочный отсек во время беременности. На протяжении всей репродуктивной карьеры здоровые бактерии и микробиота, в основном Lactobacillus spp., Помогают поддерживать стабильное вагинальное равновесие и предотвращают инфекционные состояния в здоровых репродуктивных путях. Постоянный баланс этого микробиома во время беременности помогает в сложном процессе поддержания беременности до адекватного гестационного возраста. Несмотря на это, микробиом влагалища претерпевает значительные изменения во время беременности за счет повышения стабильности, уменьшения общего разнообразия и преобладания видов Lactobacillus. Влагалищный микробиом достаточно стабилен, только с изменениями подтипа Lactobacillus, что обеспечивает устойчивость и защиту во время беременности. Обилие Lactobacilli во время беременности приводит к снижению pH влагалища и увеличению секреции вагинальных желез, которые действуют как барьер против патогенных микробов. Основные изменения в микробиоме влагалища происходят на ранних сроках беременности, в то время как на более поздних сроках беременности и в послеродовом периоде микробиом влагалища возвращается к исходному уровню с увеличением разнообразия, уменьшением количества лактобацилл и обогащением бактериальных ассоциатов.

Комплексные изменения материнской иммунной системы во время беременности защищают плод и мать от инфекции, способствуя развитию иммунитета плода и предотвращая отторжение плода со стороны матери. Микробиом половых путей модулирует это иммунное поведение, однако на него также влияют эти иммунные изменения. Взаимодействие между различными видами микробов и материнской иммунной системой во время беременности приводит к общей повышенной толерантности к микроорганизмам. Это опосредуется повышением регуляции противовоспалительных цитокинов, инициацией толерантности к эндотоксинам и подавлением аутофагии, что приводит к снижению модуляции иммунного ответа. Любое изменение микробиоты влагалища может привести к увеличению провоспалительных цитокинов с индукцией воспалительного каскада и преждевременных родов. Хотя инфекции играют определенную роль в преждевременных родах, микробы также были изолированы из гестационных тканей женщин с нормальным исходом беременности.

Гормональные изменения во время беременности (повышение уровня прогестерона и эстрогена) приводят к многочисленным физиологическим эффектам, которые могут повлиять на состав микробиома. Кроме того, микробиом также может секретировать гормоны, что подчеркивает двунаправленный характер этого взаимодействия. Однако прямое воздействие прогестерона и эстрогена на микробиоту окончательно не доказано.

Метаболические изменения во время беременности включают изменения энергетического гомеостаза, накопления жира и гормонального фона, ведущие к повышению уровня сахара в крови натощак, резистентности к инсулину, непереносимости глюкозы и увеличению веса. На микробиоту также влияют изменения метаболизма, как это отмечается при ожирении, метаболическом синдроме и диабете. Таким образом, ожидается, что метаболические изменения, происходящие во время беременности, повлияют на состав микробиоты.

Состав вагинальной микробиоты

Микробиота влагалища — это сложное взаимодействие клеток-хозяев, симбионтов, патогенов со слизистой оболочкой, эндокринологическими и иммунологическими факторами; и, следовательно, он постоянно меняется на протяжении жизненного цикла женщины. В детстве, из — за низкого эстрогена и тонкой слизистой оболочкой, он в основном преобладают грамотрицательные анаэробные бактерии ( Bacteroides, Veillonella, Fusobacterium ), грамположительные анаэробные bacteri (Peptococcus, Peptostreptococcus актиномицеты, Bifidobacterium и Propionibacterium) и некоторых аэробных бактерий ( Staphylococcus aureus, S. epidermidis Streptococcus viridans и Enterococcus faecalis). Микробиом влагалища девочек препубертатного возраста характеризуется меньшим обилиемLactobacilli, Gardnerella vaginalis и Prevotella. Под эстрогенным эффектом полового созревания эпителий влагалища утолщается и становится пригодным для ферментирующих глюкозу микроорганизмов, поэтому микробиом в период полового созревания напоминает микробиом взрослых женщин, в котором преобладают Lactobacillus spp. Другие обитатели включают Escherichia, Staphylococcus, Corynebacterium, Gardnerella, Streptococcus, Mycoplasma, Mobiluncus, Prevotella и Atopobium. Молочная кислота, продуцируемая Lactobacilli, подкисляет pH влагалища (<4,5), создавая, таким образом, неблагоприятную среду для колонизации патогенных бактерий и грибов. Методы молекулярной диагностики позволили обнаружить некультивируемые бактерии, которые ранее не учитывались традиционными методами культивирования. На основе состава бактерий у женщин репродуктивного возраста также были идентифицированы некоторые уникальные типы микробных сообществ.

По мере того, как уровень эстрогена снижается во время менопаузы, микробиом начинает состоять преимущественно из Lactobacillus crispatus, L. iners, G. vaginalis и Prevotella с меньшей долей Candida, Staphylococcus, Mobiluncus и Bifidobacterium, и поэтому микробиом влагалища начинает напоминать пре- девочки пубертатного возраста.

Во время беременности наличие нормальной микробиоты помогает защитить половые пути от инфекции. Микробиома влагалища беременных женщин, родивших в срок, отличается от таковых у небеременных женщин. Romero использовали секвенирование гена 16sРНК и продемонстрировали, что вагинальный микробиом беременных демонстрирует большую стабильность, чем в небеременном состоянии, с большим количеством L. vaginalis, L. crispatus, L. gasseri и L. jensenii. Aagard использовали NGS для изучения изменений микробиома влагалища во время беременности и обнаружили, что микробное сообщество варьируется в зависимости от беременности и близости к шейке матки. Freitas также изучили микробиомы влагалища беременных женщин и обнаружили меньшее разнообразие и богатство с меньшимиНагрузка микоплазмой и уреаплазмой, численность лактобацилл и более высокая концентрация бактерий по сравнению с небеременными. В недавних исследованиях использовались такие методы, как секвенирование генов РНК, для сравнения микробиома влагалища женщин с преждевременными родами (ПТБ) и женщин, родивших в срок, и было выявлено более высокое микробное богатство и разнообразие при уменьшении количества лактобацилл, обилия гарднерелл и других организмов, вызывающих BV. Недавно таксономический анализ гена 16srRNA, профилирование цитокинов и анализ бактериального генома были использованы для исследования динамики микробиома беременности, и специфические сигнатурные микробиомы были идентифицированы у женщин с PTB.

Изменение состава микробиома, также называемое дисбактериозом, может сделать женщину восприимчивой к инфекциям половых путей, что может привести к неблагоприятным результатам гестации, таким как преждевременное начало родов, преждевременный разрыв плодных оболочек (pPROM), преэклампсия, выкидыш, задержка роста плода и т. Д. низкая масса тела при рождении, мертворождение и неонатальный сепсис. Эти инфекции могут подниматься из влагалища или шейки матки, или может быть посеяны гематогенно из внегенитальные источников, таких как периодонтальных инфекций подчеркивает изменения в микробиоме влагалища с указанием причинных факторов и последствий этих изменений.

Микобиом и виром

Исследователи традиционно сосредотачивались в основном на бактериологическом аспекте микробиома влагалища. Однако вирусы и грибки также вносят свой вклад в микробиом и метагеномику. Поэтому авторы назвали это «микобиомом» и «виромом». Zheng изучили микобиом влагалища и обнаружили, что Candida и Saccharomyces являются преобладающими видами с изменениями микобиома при диабете и беременности. Влагалищный виром был плохо идентифицирован из-за трудностей с выделением из-за небольшого вирусного геномного материала и продолжающихся мутаций. Однако были изолированы Herpesviridae, Papillomaviridae, Polomaviridae и Parvoviridae.

Другая генитальная микробиота

Микробиота влагалища является наиболее изученным микробиомом со значительными изменениями во время беременности и связанным с неблагоприятными исходами беременности при дисбиотических состояниях. Шейка матки также имеет свой особый микробиом. Хотя эктоцервикс имеет многослойные эпителиальные клетки, напоминающие влагалище, структура микробиома также похожа и сильно нагружена; часто называют шейно-вагинальным микробиомом. Присутствие муцинов в цервикальной слизи обладает противомикробным действием для предотвращения восходящих инфекций в верхние половые пути. Эндоцервикс выстлан одним слоем столбчатых клеток с межклеточными соединениями и обычно считается стерильным, хотя это было решено путем идентификации микробов с помощью NGS. Отчетливая микробиота была также выделена из эндометрия, яичников и маточных труб. Связь этой микробиоты была изучена у женщин, подвергшихся вспомогательным репродуктивным методам. Эндометрий имеет уникальный микробиом, включающий Bacteriodetes esp Flavobacterium spp. и Firmicutes (Lactobacillus spp). В фолликулярной жидкости яичников и фаллопиевых трубах обнаружены пропионибактерии, стрептококки и лактобациллы. Изменение этих микробиомов связано с повторяющимися неудачами имплантации.

Дисбактериоз и неблагоприятный исход беременности

Причина самопроизвольного ПТБ часто неизвестна, но внутриутробная инфекция неизменно присутствует в 40% случаев. Факторами, предрасполагающими к развитию ПТБ, связанных с инфекцией, являются внутриамниотические инфекции, субклинические инфекции и инфекции пародонта. Инфекции, которые могут вызвать ПТБ, обычно начинаются в нижних отделах мочеполовых путей, восходят вверх и, возможно, преодолевают плацентарный барьер. Исследования связывают инфекцию околоплодных вод и ПТБ, постулируя, что присутствие бактерий в амниотической полости является патологическим. Однако в других исследованиях также были изолированы бактерии из амниотических полостей женщин с доношенной беременностью. Бактерии, населяющие ротовую полость, также были обнаружены в околоплодных водах и плаценте без явного или сопутствующего воспаления. Следовательно, их прямая причинная связь спорна. Инфекция может произойти до зачатия или на ранних сроках беременности, а также может протекать бессимптомно и незамеченной.

Возможные очаги инфекции включают амниотическую полость с жидкостью и амниотические оболочки, пуповину и плаценту. Многие бактерии были изолированы в таких инфекционных состояниях, связанных с PTB; наиболее распространенными являются Ureaplasma, Mycoplasma, Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis и Fusobacterium. Эти инфекции, связанные с ЛТБ, связаны с микроорганизмами с низкой вирулентностью и ранней уязвимостью на ранних сроках беременности, что приводит к хроническим внутриутробным инфекциям при отсутствии явных клинических признаков инфекции. Но, оказавшись в полости матки, они вызывают высвобождение провоспалительных цитокинов, простагландинов и металлопротеаз. Они могут вызвать созревание и укорочение шейки матки, ослабление оболочек и разрыв, сократимость матки и pPROM или PTB.

Дисбактериоз и нежелательные неонатальные исходы

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что материнский микробиом действует как бактериальный резервуар для микробного посева новорожденного. Исследования оценили микробиоту новорожденных, рожающих естественным путем, и сравнили с новорожденными, рожденными с помощью кесарева сечения, и обнаружили различия. Младенцы, рожденные естественным путем, содержат бактерии, напоминающие микробиом влагалища матери, тогда как микробиом новорожденных, рожденных после кесарева сечения, аналогичен микробиоте кожи матери. Передача вагинальной микробиоты младенцу может иметь защитный эффект за счет уменьшения количества устойчивых к метициллину Staphylococcus Aureus.(MRSA), а также другими возможными микробами по мере развития этих сайт-специфичных микробных сообществ. Недавние данные также показывают, что первоначальное воздействие определенного типа материнского микробиома может влиять на последующие микробные паттерны в кишечнике и других средах организма и может влиять на исходы у новорожденных положительно или отрицательно. Микробы в амниотической полости вызывают воспалительную реакцию, которая делает новорожденных восприимчивыми как к краткосрочным, так и к долгосрочным последствиям, таким как ранний неонатальный сепсис (EONS), бронхолегочная дисплазия и церебральный паралич.

Микробиота амниотической жидкости

Микробный образец околоплодных вод характеризуется меньшим обилием и низким богатством и разнообразием. С появлением методов ПЦР микроорганизмы были также изолированы из стерильных амниотических полостей. Обычно выделяемые виды — это Proteobacteria, Enterobacteriaceae ( Enterobacter, Escherichia, Shigella ). Виды Lactobacillus, Propionibacterium, Staphylococcus и Streptococcus также были обнаружены в амниотических жидкостях и в плаценте. Микробиологическая колонизация кишечника младенцев, возможно, начинается в утробе матери, поскольку виды микробов в меконии преобладают.Streptococcus, Enterobacteriaceae (в основном Enterobacter и Escherichia), Lactobacillus и Propionibacterium и проявляют сходство с амниотической жидкостью и микробиомом плаценты. Микробиологическая колонизация матки, околоплодных вод и плаценты позволяет плоду проявлять толерантность к бактериям после рождения посредством феномена прайминга, поскольку это влияет на экспрессию врожденных генов иммунной реакции у плода и формирование здорового микробиома у новорожденного.

Плацентарная микробиота

Как культивирование, так и метагеномные методы теперь показали присутствие бактерий в здоровой плаценте. Бактерии также были выделены из плаценты здоровых женщин без хориоамнионита. Наличие микробной колонизации плаценты у большинства женщин без явных неблагоприятных перинатальных исходов подтверждает, что микробиом плаценты может быть полезным. Полногеномное секвенирование показало, что плацента содержит уникальный микробиом, в чем-то похожий на оральный, а не на вагинальный микробиом. Это сходство между плацентарными микробиотами и оральной микробиоты может быть потому, что периодонтальные инфекции были также связаны с увеличением числа случаев осложнений беременности. Предполагается, что бактерии могут передаваться из ротовой полости в плаценту, возможно, гематогенным путем, а не восходящей миграцией из нижних отделов половых путей. Однако другие исследования ставят под сомнение присутствие микробиома плаценты, поскольку бактериальная колонизация имеет низкую биомассу и, следовательно, может быть просто контаминацией. Наиболее распространенными изолятами микробиома плаценты являются Protobacteria, Bacteroides, Fusobacteria и Tenericutes.

Колонизация плаценты, если она связана с гистологическими признаками воспаления плаценты, связана с вероятностью развития патологических эффектов у новорожденных, таких как ретинопатия или EONS.

Распространенные генитальные инфекции при беременности

Нормальный микробиом влагалища состоит из аэробных и анаэробных бактерий, среди которых преобладают лактобациллы. Лактобациллы обеспечивают защиту от инфекций, поддерживая кислый рН влагалища и обеспечивая присутствие перекиси водорода. Снижение концентрации лактобацилл с сопутствующим увеличением количества патогенных микробов может изменить микробиом половых путей и может привести к различным инфекциям, возникающим из-за дисбиотических состояний. Генитальные инфекционные состояния часто остаются незаметными во время беременности, поскольку их признаки и симптомы игнорируются как обычные симптомы беременности. Кроме того, нежелание принимать лечение и сниженная переносимость во время беременности увеличивают частоту недолечивания и рецидивов. Инфекции, такие как вульвовагинальный кандидоз (ВВК), БВ (бактериальный вагиноз), ТВ (Trichomonas vaginalis ), HPV ( вирус папилломы человека ), ВИЧ ( вирус иммунодефицита человека ), HSV ( вирус простого герпеса), Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и т. Д. Могут быть следствием дисбиотических состояний. ВПЧ — одна из таких инфекций, которая поражает базальный слой эпителия шейки матки и теперь считается, что она связана с изменениями в микробиоме влагалища. Тяжесть эпителиальных поражений и прогрессирование рака также были связаны с определенными паттернами микробиома из-за дополнительного окислительного повреждения и нитрозаминов микробами.

Здесь будут выделены наиболее часто встречающиеся дисбиотические состояния во время беременности, а именно ВВК, БВ и ТВ.

Вульвовагинальный кандидоз при беременности

Вульвовагинальный кандидоз — частый дисбактериоз, поражающий до 75% женщин по крайней мере один раз в жизни, и у 40–45% случаются два или более эпизода ( 50 ). Факторы риска включают недавнюю сексуальную активность, прием антибиотиков, беременность и иммуносупрессивные состояния, вызванные такими заболеваниями, как ВИЧ или диабет. Риск развития ВВК у здоровых женщин составляет ~ 20%, в последнем триместре беременности он увеличивается на 30%. ВВК вызывается в основном Candida albicans; однако другие виды Candida, такие как C.glabrata, C.parapsilosis и C.tropicalisмогут быть замешаны. Колонизация Candida может нарушить нормальный микробиом, что приведет к уменьшению количества лактобацилл и увеличению количества патогенных организмов. Симптомы кандидоза включают нездоровые выделения из влагалища, зуд вульвы, болезненность или одышку.

Во время беременности ВВК часто может быть продолжительным и ассоциироваться с более серьезными симптомами, требующими более длительных курсов лечения для разрешения симптомов. Хотя беременные женщины чаще заражаются ВВК, они менее симптоматичны для вульвовагинита. Азолы для местного применения остаются первой линией лечения кандидозного вульвовагинита во время беременности. Местный имидазол и вагинальные яйцеклетки можно использовать в течение 2 недель с повторными курсами, если показано. Оральный Флуконазол избегать во время беременности, как сообщается, связаны с риском Тетрада Фалло, выкидыши и до сих пор рождения. Имидазолы для местного применения безопасны и эффективны для лечения ВВК при беременности и кормлении грудью. Уровни флуконазола в грудном молоке очень низкие и вряд ли причинят вред. Грудное вскармливание можно продолжить после однократного приема 150 мг флуконазола, но его можно избежать после приема высоких доз или повторных курсов флуконазола. Отсутствуют данные для оценки эффективности долгосрочных поддерживающих доз пероральных азолов для лечения рецидивов ВВК у беременных. Подавляющая терапия при беременности обычно не предлагается; Таким образом, для лечения отдельных эпизодов применяют имидазол местного применения, вводимый вагинально в течение 1 недели.

Частота восходящей кандидозной инфекции составляет около 0,8%. C. albicans необходимо образование гиф для локальной инвазии и пересечения интактных плодных оболочек. Он может попасть в амниотическую полость из межворсинчатого промежутка или восходящим путем. Хориоамнионит редко связан с ВВК во время беременности или при наличии инородных тел, таких как внутриматочные спирали или энцеркляж, а также при длительном разрыве мембраны. Механизм, с помощью которого ВВК во время беременности может привести к преждевременным родам, остается предположительным. Возможное высвобождение кандидозных аспартил-протеиназ в сочетании с другими факторами вирулентности может способствовать разрушению цервикальной пробки; следовательно, облегчение бактериального подъема в беременной матке. Существуют неубедительные доказательства связи между ВВК и преждевременными родами или низкой массой тела при рождении. Точно так же данные, позволяющие рекомендовать лечение бессимптомной кандидозной инфекции во время беременности для уменьшения преждевременных родов, также неубедительны.

Существуют неубедительные доказательства в пользу использования пробиотиков в качестве вспомогательной терапии кандидоза у женщин. Он может увеличить клиническое и микологическое излечение на короткий период и снизить частоту рецидивов через 1 месяц, но неэффективен для длительного клинического или микологического излечения. Тот же эффект нельзя экстраполировать на беременных, и его использование неоправданно.

Бактериальный вагиноз при беременности

Это наиболее частая причина инфекции нижних отделов половых путей как у беременных, так и у небеременных женщин. Бактериальный вагиноз — это дисбиотическое состояние, при котором микробиом влагалища, в котором преобладают лактобациллы, замещается чрезмерным ростом определенных анаэробных и факультативных бактерий. Большинство женщин с таким измененным микробиомом не проявляют никаких признаков или симптомов, кроме повышенного влагалищного pH и микроскопического присутствия Clue-клеток, усеянных бактериями. Его можно диагностировать с помощью клинических критериев Амселя или окрашивания по Граму. Использование методов ПЦР и посева для диагностики находится только в условиях исследования. У женщин с симптомами наблюдаются жидкие молочно-белые выделения из влагалища с неприятным запахом. В диагностике BV не участвует какой-либо один микроорганизм, а скорее изменение микробиома и присутствие различных бактерий, которые его характеризуют. В бактериальный состав БВ входят:G. vaginalis, Mycoplasma, Atopobium vaginalis и виды Clostridiales, Mobilincus, Prevotella и Leptotrichia, но могут варьироваться в зависимости от этнических групп. Бактериальный вагиноз может привести к повышенной восприимчивости к ИППП и осложнениям после гинекологических операций. BV во время беременности было связано с различными акушерскими осложнениями, такими как преждевременные роды и ПТБ, PPROM, спонтанных выкидышей, хориоамнионита, pueperial сепсиса, кесаревых раневых инфекций и гинекологических осложнений, как послеоперационные инфекции и субклинического воспаления тазовых органов.

Как BV увеличивает предрасположенность к неблагоприятным исходам беременности, еще предстоит подтвердить. Одна из гипотез состоит в том, что бактерии в измененном микробиоме высвобождают протеазы, особенно матриксную металлопротеиназу-8, сиалидазы и другие ферменты, которые нарушают целостность шейной пробки ( 67, 68 ), их высокая концентрация во влагалище при БВ, приводит к возможной миграции бактерии в верхние половые пути. Там индукция воспалительных цитокинов препятствует стимулированию преждевременных родов.

Выделения из влагалища часто наблюдаются во время беременности и также могут быть физиологическими. Женщины с постоянными выделениями могут пройти обследование на наличие половых инфекций. Если бактериальный вагиноз обнаружен у беременной женщины с симптомами, показано лечение.

Женщины с бессимптомным БВ не подвержены риску осложнений беременности; но те, у кого есть сопутствующие инфекции или риск недоношенности, возможно. Возникновение BV и связанной с ним флоры не является вредным само по себе: взаимодействие с хозяином, вызывающее воспалительную реакцию, может быть связано с его эффектами. CDC рекомендует как пероральные, так и местные режимы лечения симптоматического бактериального вагиноза во время беременности: метронидазол 500 мг два раза в день в течение 7 дней или гель метронидазола (0,75%, аппликатор 5 г) вагинально в течение 5 дней или крем клиндамицин (2%, аппликатор 5 г) интравагинально. на 1 неделю. Альтернативные схемы включают пероральный прием клиндамицина 300 мг два раза в день в течение 1 недели или яйцеклетки клиндамицина 100 мг вагинально в течение 3 ночей. И метронидазол, и клиндамицин устраняют до 85% BV, но часто встречаются рецидивы до 40–80%. Частота рецидивов может быть снижена путем последующего осмотра во время беременности. На вероятность рецидивов не влияет лечение половых партнеров. Более ранние исследования вызвали озабоченность по поводу использования метронидазола во время беременности, но недавние данные метаанализа не обнаружили никакой связи с метронидазолом и тератогенными или мутагенными эффектами у новорожденных. Хотя метронидазол проникает через плаценту, его уровни в плазме крови новорожденных ниже. Немногие врачи советуют откладывать грудное вскармливание на 12 часов только после терапии матери однократной дозой метронидазола (2 г), а не более низкими дозами. Сообщалось также, что вагинальный клиндамицин безопасен при беременности. Следует избегать приема тинидазола.

Хотя неблагоприятные исходы беременности, такие как ПТБ, хориоамнионит и послеродовой эндометрит, были связаны с БВ в нескольких исследованиях, до настоящего времени данные противоречивы. Недавний метаанализ показал, что режим антибактериальной терапии не может предотвратить преждевременные роды у женщин с БВ (симптоматическим или бессимптомным).

Лечение бессимптомной инфекции BV во время беременности у женщин с риском преждевременных родов (например, предшествующие преждевременные роды) не дало результатов исследований. Недавний обзор показал более низкую частоту преждевременных родов, если БВ лечили клиндамицином, особенно до 22 недель у женщин из группы риска преждевременных родов, связанных с инфекцией. Точно так же лечение бессимптомного БВ у беременных с низким риском ПТБ является спорным. Одно исследование показало 40% снижение ПТБ у женщин, принимавших клиндамицин, в период между 13–22 неделями беременности. Другие исследования не показали никакой пользы. Поэтому рутинный скрининг и лечение БВ у бессимптомных беременных женщин с высоким или низким риском ПТБ не рекомендуется.

Недавние данные исследовали использование пробиотиков для лечения отдельных эпизодов и рецидивирующего БВ. К сожалению, нет никаких доказательств, способствующих использованию этих агентов. Одно исследование из Китая показало более низкую частоту рецидивов у женщин с рецидивирующим БВ при ежедневном вагинальном применении пробиотиков по сравнению с плацебо. Другой недавний анализ не обнаружил вреда от приема пробиотиков. Недавнее исследование показало, что периодическое использование вагинальных пробиотиков, содержащих лактобациллы, может уменьшить рецидивы BV и может быть предпочтительным для обоих врачей, поскольку они не влияют на другие микробиомы организма и не приводят к устойчивости к антибиотикам. В последнее время несколько авторов также сообщают об успешном использовании трансплантации вагинального микробиома от здоровых доноров в качестве альтернативы пациентам с симптоматическим, рецидивирующим и трудноизлечимым БВ. Однако отсутствие разумных данных затрудняет экстраполяцию таких методов лечения у беременных женщин.

Трихомонадный вагинит (ТВ) при беременности

Трихомонадный вагинит — одна из самых распространенных невирусных инфекций, передаваемых половым путем. В отсутствие настоящих программ наблюдения эпидемиология телевидения изучена не полностью. Однако он показывает различия в зависимости от этнического населения и географии. Большинство женщин (85%), инфицированных ТВ, протекают бессимптомно. Женщины с симптомами заболевания жалуются на диффузные выделения из влагалища, которые обычно имеют зловонный, желто-зеленый цвет, сопровождающиеся дизурией, зудом, раздражением вульвы и болью в области таза. ТВ во время беременности может быть связано с ПТБ и низкой массой тела при рождении.

Если у женщины имеются симптомы и обследование на ТВ-инфекцию, показано лечение. Телевизионный скрининг женщин, в анамнезе которых имелись ПТБ или ППНП, является спорным, как и лечение бессимптомной инфекции в таких случаях. Регулярный скрининг и лечение беременных без симптомов заболевания без предшествующего анамнеза не рекомендуются. Некоторые исследования показали выгоду с паразитологическим лечением, в то время как лишь немногие из них показали более высокие показатели РТВ в испытуемой группе.

Метронидазол считается безопасным при беременности, и различные мета-анализы не показали более высокого риска тератогенности. Рекомендуемая доза метронидазола при беременности аналогична дозе для небеременных женщин (2 г). Тинидазол не изучался всесторонне при беременности и остается препаратом класса C. Женщинам, которым вводят метронидазол, следует воздерживаться от лактации в течение 12–24 часов после последней дозы и в течение 3 дней после последнего приема тинидазола, чтобы уменьшить воздействие на ребенка.

Лечение инфекции T. vaginalis может облегчить симптомы у беременных женщин и снизить риск передачи инфекции партнерам половым путем, хотя частота рецидивов высока. Хотя перинатальная передача трихомониаза встречается редко, материнские антибиотики также предотвращают респираторные и генитальные инфекции младенца.

Альтернативная терапия

Недавние исследования показали многообещающие данные, подтверждающие использование вагинальных микробицидных кремов и многотравных пессариев у небеременных женщин с вагинальными инфекциями. Вагинальные микробициды помогают свести к минимуму травмы слизистой оболочки и имеют минимальные побочные эффекты. Необходимо оценить эффективность таких средств у беременных женщин. В недавних сообщениях также подчеркивается использование вагинальной микробиомной трансплантации в рефрактерных и рецидивирующих случаях вагинальных инфекций.

Резюме

Микробная колонизация репродуктивного тракта во время беременности является обычным явлением и не всегда может приводить к осложнениям. Изменение микробиоты половых органов во время беременности может включать взаимодействие между инфекционным агентом и материнским иммунитетом и может привести к воспалительной реакции и, как следствие, к неблагоприятным исходам беременности. Женщины с риском неблагоприятных перинатальных исходов должны своевременно проходить обследование и соответствующее лечение. Конкретные взаимодействия между различными микроорганизмами и механизмами хозяина, которые способствуют симбиозу или патологии, требуют дальнейшей оценки. С появлением метагеномики и NGS это может скоро стать правдоподобным в будущем. Это может привести к раннему выявлению и лечению дисбиотических состояний с помощью целенаправленной терапии для улучшения исходов беременности. Несмотря на то, что антимикробная терапия широко изучалась для лечения дисбиотических состояний влагалища.