Лапароскопия при бесплодии

-
Лапароскопия при бесплодии

Лапароскопия используется во всем мире для изучения бесплодия. Это наименее инвазивная хирургическая техника, используемая при диагностике и лечении бесплодия. Считается, что диагностическая лапароскопия является золотым стандартом при диагностике патологии маточных труб и других внутрибрюшных причин бесплодия. Лапароскопическая хирургия сделала прорыв в сфере гинекологических операций. В женском организме, матка, маточные трубы и яичники расположены в области таза, который находится в самом низу живота. 

Лапароскопия

МЕТОДЫ, ТЕХНИКА и ОБОРУДОВАНИЕЛапароскопия позволяет увидеть аномалии, которые могут повлиять на способность женщины к зачатию. Диагностика и оперативная лапароскопия при бесплодии помогают оценить гинекологические проблемы, такие как миома матки, структурные аномалии матки, эндометриоз, кисты яичников и спайки. 

Большое количество процедур может быть выполнено с помощью лапароскопии. Чаще всего она используется для проверки тазовых органов (диагностическая лапароскопия), вместе с выполнением хирургических процедур (оперативная лапароскопия). 

Сложный эндометриоз, спайки малого таза, удаление крупных кист яичников и миом должны быть устранены только высококвалифицированным лапароскопическим хирургом. Волоконно-оптическая камера на лапароскопе является очень маленькой. Прибор вводится в тело через разрез, сделанный около пупка или вблизи верхней лобковой области.

Лапароскопия часто используется для:

• оценки бесплодия;

• лечения маточных труб;

• удаления рубцовой ткани или спаек;

• лечения эндометриоза;

• удаления кист яичников;

• оценки необъяснимого бесплодия;

• лечения аномальных вагинальных кровотечений;

• лечения болей в животе;

• лечения частых выкидышей;

• дриллинга яичников.

Лапароскопия выполняется под общей анестезией. Это означает, что пациент спит на протяжении всей процедуры.

Основное оборудование для лапароскопии:

• лапароскопическая тележка;

• источник света — галогеновая лампа;

• эндоскопический инсуфлятор CO2;

• монитор;

• видеокамера;

• видеомагнитофон;

• промывная система;

• первичный троакар, 10-12 мм;

• лапароскоп, 10-12 мм;

• 1-3 вторичных троакаров, 5 мм;

• щипцы для биопсии;

• тупоконечный зонд;

• биполярный коагулятор;

• монополярный коагулятор;

• зажимы;

• лазеры CO2, KTP, Nd:YAG или аргоновый лазер;

• лапароскопический мoрцеллятор;

• лапароскопический иглодержатель;

• аппликатор клипсов;

• маточный манипулятор;

• прибор для удаления миомы;

• PCOD иглы;

• средство для закрытия места введения троакара;

• кольцевой аппликатор;

• аспирационная игла;

• L-образный крюк;

• соединительные кабели, такие как Cable-Martin, Cable-2pin и Cable-L&T;

• аппарат LigaSure.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИКРОХИРУРГИЯ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИКРОХИРУРГИЯ

Во многих ситуациях, лапароскопия обеспечивает важной и необходимой информацией при лечении бесплодия. Это минимально инвазивная хирургическая процедура, при которой используется маленькая камера, которая позволяет делать прямой визуальный осмотр анатомии женской репродуктивной системы. 

Лапароскопия выявляет эндометриоз, рубцевание, повреждения маточных труб, спайки, кисты яичников, миомы, врожденные аномалии и поликистоз яичников. Лапароскопия позволяет увидеть аномалии, которые могут повлиять на способность женщины к зачатию. Наиболее распространенными проблемами являются эндометриоз, спайки в тазу, кисты яичников и миомы матки. 

Лапароскопия является наименее инвазивной процедурой, по сравнению с традиционной хирургией, которая является закрытой, с минимальным воздействием и травмированием ткани, а также меньшей вероятностью рубцевания. Это больше относится к микрохирургии, так как традиционная хирургия предполагает надрез на животе, который имеет длину в несколько сантиметров, что означает, что пациент должен провести две-три ночи в больнице. 

При лапароскопии делается от одного до трех небольших разрезов. Лапароскопия позволяет увидеть органы брюшной полости, а иногда и произвести устранение нарушений, при этом не делая большого разреза, который может привести к более длительному восстановлению и пребыванию в стационаре. Каждый лапароскопический разрез может быть 0,5-1 см в длину. Чаще всего пациенты возвращаются домой в тот же день после операции.

ПРЕИМУЩЕСТВА ЛАПАРОСКОПИИ

• Более точный диагноз;

• Отсутствие рубцов;

• Терапевтические преимущества;

• Минимальное время восстановления;

• Меньше послеоперационных осложнений;

• Меньше рубцов.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МИКРОХИРУРГИИ

• Маточно-трубный анастомоз;

• Восстановление кишечника;

• Восстановление мочевого пузыря;

• Восстановление дефектов мочеточников;

• Микрохирургическое удаление миомы;

• Неосальпингостомия;

• Тубокорнуальный анастомоз.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НА ФЕРТИЛЬНОСТЬ

ВОЗДЕЙСТВИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НА ФЕРТИЛЬНОСТЬ

Окружающая среда представляет собой совокупность физических, химических, биологических и социально-экономических факторов или условий, которые составляют внешнюю среду, окружающую человеческий организм. Около 10% бесплодия являются необъяснимыми с медицинской точки зрения. 

Женские факторы бесплодия проявляются из-за проблем с овуляцией, нарушением щитовидной железы, синдромом поликистозных яичников и маточных труб. Географические различия могут дополнить воздействие окружающей среды, что также должно быть учтено.

Некоторые токсины, газы могут влиять на фертильность человека. Основная суть была в том, чтобы исследовать те места в мире, где, как известно, различные вещества имеют высокий уровень воздействия на людей и, возможно, на рождаемость. Изучение сразу нескольких воздействий является еще одной проблемой в экологической эпидемиологии.

ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ, СВЯЗАННОЕ СО СТРЕССОМ:

• Психогенная аменорея

• Ложная беременность

• Хроническая ановуляция

• Нервная анорексия

• Булимия

• Нарушение менструального цикла

• Ранняя потеря беременности

• Гиперпролактинемия и аменорея

Следующие факторы увеличивают риск женского бесплодия:

• возраст

• стресс

• избыточный или недостаточный вес

• табак

• алкоголь

• заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП)

• проблемы со здоровьем, которые вызывают гормональные изменения

• спортивные тренировки

• плохое питание

ТОКСИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ

• Тяжелые металлы

• Препараты, действующие централизованно

• Пестициды

• Гормоны

ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ И ХРОМОПЕРТУБАЦИЯ

ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ И ХРОМОПЕРТУБАЦИЯ

Диагноз патологии матки и/или маточных труб как причин женского бесплодия имеет большое значение при оценке бесплодной пары. Так как патология маточных труб является частой причиной бесплодия, оценка бесплодной пары должна включать в себя анализ маточных труб на проходимость. Также существуют другие диагностические методы, полезные для клинической оценки полости матки и маточной анатомии: трансвагинальная сонография (TVS), гистеросальпингография (HSG), гистероскопия, гидросонография (HDS) и лапароскопия. 

При оценке матки и трубно-перитонеальных факторов, вызывающих бесплодие, почти все протоколы содержат, в первую очередь: гистеросальпингографию (HSG), гистероскопию и лапароскопию. HSG был широко распространен до прихода Echovist®, который позволил визуализировать маточные трубы с помощью ультразвука. Лапароскопия обеспечивает наиболее полную информацию о состоянии внутренних половых органов. 

При этом используется контрастное вещество или краситель для исследования маточных труб (хромопертубация). Во-вторых, данная процедура дает важную информацию о наличии спаек, воспалительных изменениях и об эндометриозе.

ЭНДОМЕТРИОЗ И БЕСПЛОДИЕ

ЭНДОМЕТРИОЗ И БЕСПЛОДИЕ

Эндометриоз является состоянием, при котором эндометрий, выстилающий матку, распространяется и на другие области в полости малого таза и брюшной полости женщины, как правило, на маточные трубы, яичники и кишечник. 

Это является одной из главных причин вторичного бесплодия среди женщин репродуктивного возраста и болей в области таза. Эпидемиология эндометриоза плохо изучена. Основной гипотезой является то, что клетки эндометрия оказываются за пределами полости матки, а затем имплантируются в эктопических участках. 

Обратный поток менструальной крови и ткани через маточные трубы может транспортировать клетки эндометрия в таз; лимфатическая или кровеносная система могут транспортировать клетки эндометрия в отдаленные участки (например, плевральную полость). 

Другая гипотеза заключается в целомической метаплазии: целомический эпителий превращается в железоподобный эндометрий. По данным медицинской статистики, бесплодие может появиться примерно у 40% женщин с эндометриозом. 

Результаты гинекологического осмотра могут быть нормальными, или могут включать: фиксированный загиб матки, увеличенные яичники, фиксированные массы яичников, утолщение ректовагинальной перегородки, уплотнения прямокишечно-маточного углубления и узелки на маточно-крестцовой связке. Довольно редко повреждения встречаются на вульве, шейке матки, во влагалище, пупке или на хирургических рубцах. 

Связь между эндометриозом и аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, гипотиреоз, гипертиреоз, и рассеянный склероз, недавно была описана. Для того чтобы правильно диагностировать эндометриоз, необходимо выполнить лапароскопию. 

Во время лапароскопической процедуры, можно легко увидеть эндометриальные имплантаты, как только они достигли приемлемого размера. Эндометриоз может быть у 50% бесплодных женщин, согласно данным Американского общества репродуктивной медицины.

Нарушения при эндометриозе:

• Общие тазовой боли;

• Болезненные половые акты;

• Тяжелые менструации;

• Бесплодие;

• Проблемы с мочевым пузырем;

• Запоры и / или диареи;

• Семейная история эндометриоза.

Патофизиология бесплодия у больных эндометриозом:

• Повышенный уровень простагландина;

• Подвижность сперматозоидов и вязкость спермы;

• Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF);

• Фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α);

• Иммунологические нарушения;

• Аномальное развитие фолликула;

• Снижение имплантации эмбриона.

Некоторые пациенты с минимальным эндометриозом и нормальной анатомией таза также бесплодны. В их случае, причинами проблем с фертильностью является следующее:

• Увеличение числа случаев синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула (яйцеклетка в ловушке);

• Увеличение перитонеальной выработки простагландинов или перитонеальной активности макрофагов (что приводит к фагоцитозу ооцитов)

• Невосприимчивый эндометрий (из-за дисфункции лютеиновой фазы или других аномалий)

ТЕХНИКИ ЭНДОСКОПИИ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

ТЕХНИКИ ЭНДОСКОПИИ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

Бесплодие и тазовая боль в различных формах являются главными проявлениями эндометриоза. Маточные трубы и яичники могут прирастать к внутреннему слою таза или друг к другу, что ограничивает их движение. 

Другим фактором, который может стать причиной бесплодия при эндометриозе, является переизбыток простагландинов. Не существует полезных результатов лабораторных исследований при принятии или подтверждении диагноза эндометриоза. 

Лечение эндометриоза, медикаментозное или хирургическое, направлено на облегчение симптомов и тяжести боли в области таза и лечение бесплодия. Некоторые варианты лечения включают в себя:

• медикаментозную терапию (ГнРГ, даназол, RU486 (Мифепристон), селективные модуляторы рецептора эстрогена, TNF-α, ингибиторы;

• аспирацию под УЗИ-наведением;

• лапароскопическую хирургию;

• IVF (внутривенную инфузионную терапию);

• IUI (внутриматочную инсеминацию);

• иглоукалывание;

• NSAID (НПВС — нестероидные противовоспалительный препараты) при дискомфорте;

• Препараты для подавления функции яичников.

Хирургическое вмешательство может включать в себя лизис спаек, восстановление нормальной анатомии и абляции всех эндометриоидных имплантатов, цистэктомию или резекцию эндометриоза и, в крайних случаях, удаление яичников и матки. 

Во время лапароскопии можно удалить наросты эндометрия, рубцовую ткань и спайки, вызванные эндометриозом. Это не гарантированное лечение, эндометриоз может вернуться позже. Тем не менее, у некоторых женщин увеличивались шансы забеременнеть после 6 — 9 месяцев после операции.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОМЫ

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОМЫ

Эндометриомы обычно находятся в малом тазу, появляясь в результате роста ткани эндометрия в яичниках. Как правило, они содержат густую коричневую жидкость (отсюда и название «шоколадная киста»). 

Ультразвук помогает поставить клинический диагноз эндометриоза. В случае бесплодия, лечение эндометриоза является весьма спорным. Многие женщины с эндометриозом могут забеременеть естественным путем. Для тех, кто испытывает трудности, хирургия часто предоставляет «окно возможностей», в течение которого шансы зачатия увеличиваются по сравнению с медикаментозным лечением, которого, как правило, недостаточно. 

Аспирация шоколадной кисты под УЗИ наведением иногда имеет серьезные последствия, в том числе: инфекции, тазовые спайки и абсцесс яичника. Лапароскопическая цистэктомия является золотым стандартом, и наиболее предпочтительным методом лечения эндометриоза и эндометриом. Хирургическое лечение связано с высокой частотой рецидивов у женщин, применяющих вспомогательную репродуктивную технологию. Иссечение всей кисты с помощью лапароскопии или лапаротомии является оптимальным подходом.

Перфорация и абляция выстилающей ткани эндометриомы является менее предпочтительным вариантом. Аспирация отдельно является неэффективной. Лапароскопический дренаж эндометриоза имеет те же недостатки, что и аспирация под УЗИ наведением. Частота рецидивов очень высока (80-90%). 

Перфорация и абляция также менее эффективны, чем иссечение, как с точки зрения улучшения фертильности, так и уменьшения боли. Лапароскопическая цистэктомия остается основным методом лечения эндометриоза. Она включает в себя: открытие кисты, определение стенки кисты и ее удалением от яичников с помощью цепких щипцов. Операция не только эффективно устраняет эндометриомы, но и реконструирует тазовую анатомию. 

Преимущество медикаментозного лечения не было доказано при борьбе с симптомами или улучшением потенциала рождаемости. После хирургического лечения ГнРГ в течение 12 недель или диеногест (Visanne®, 2 мг) должны быть полезны. Противозачаточные таблетки, как было показано, неэффективны в течение послеоперационного лечения эндометриоза. Повторные операции на яичниках проводить не рекомендуется.

Принято считать, что пациенты с эндометриозом имеют более низкие показатели успешности ЭКО. Несколько исследований были проведены с целью улучшения показателей беременности при ЭКО у пациентов с эндометриомой.

СПАЙКИ — ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ СПАЕК

СПАЙКИ - ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ СПАЕК

Спайки являются полосками рубцовой ткани, которые обычно разделяют тазовые структуры. Послеоперационные спайки встречаются у 60% — 90% пациентов, подвергающихся серьезной гинекологической хирургии. Тазовые спайки (рубцы) развиваются как нормальная реакция тканей на воспаление, которое происходит всякий раз, когда ткань повреждена. Спайки являются частой причиной бесплодия и боли в области таза у женщин. 

Тазовые спайки снижают фертильность, нарушая нормальное трубно-яичниковое взаимодействие. Послеоперационные спайки появляются из-за нарушения фибринолиза и клеточного состава экссудата после повреждения брюшной полости. 

И микрохирургические, и лапароскопические методы используются для лечения тазовых спаек. Дополнительные исследования также указывают на преимущество адгезиолизиса при лечении бесплодия. Наиболее важными факторами, которые подавляют фибринолитическую активность и способствуют образованию спаек, являются:

• Точка введения троакара чуть выше целевого рассечения;

• Тканевая ишемия;

• Длительная операция;

• Висцеральные травмы;

• Иссушение серозных поверхностей

• Сгустки крови

• Тянуще боли в животе;

• Инфекции брюшной полости;

• Эндометриоз;

• Предыдущие внутрибрюшные травмы или кровотечения (внематочная беременность, дорожно-транспортные происшествия, аппендицит);

• Пудра от хирургических перчаток;

• Отложенная послеоперационная мобилизация пациента;

Причины тазовых спаек:

• Предыдущая тазовая или абдоминальная хирургия (наиболее частая причина)

• История рака или лучевой терапии

Частота и степень тяжести спаек:

• отсутствие рубцов;

• пленчатые, бессосудистые спайки;

• сосудистые спайки;

• жгутовидные фиброзные спайки;

• плоские фиброзные спайки.

Профилактика спаек в хирургии

С помощью оптимальной хирургической техники, которая нацелена на устранение мезотелиальных повреждений, внутрибрюшное повреждение неизбежно. Лапароскопии приводит к уменьшению образования спаек по сравнению с открытой операцией.

Наиболее часто используемые средства для профилактики послеоперационных спаек:

СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕК

• Аккуратная обработка ткани;

• Использование защитных компонентов;

• Точное устранение повреждений;

• Минимальные потери крови;

• Обильное тазовое орошение;

• Устранение вероятности попадания пудры от перчаток;

• Антибиотики;

• Барьеры (твердые мембраны, жидкости);

• Антигистаминные;

• Гормоны;

• Нестероидные препараты.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ РАЗДЕЛЕНИЕ СПАЕК

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ РАЗДЕЛЕНИЕ СПАЕК

Разделение спаек имеет большое значение для восстановления нормальных тубоовариальных анатомических функций. 

Основными условиями проведения адгезиолизиса являются тонкие и асептические, легко устраняемые спайки, когда шансов рецидива не так много. Если спайки являются большими и близко расположенными к сосудам, их весьма трудно устранить. 

Подобные спайки требуют использования энергии (однополярного или биполярного ультразвукового диссектора). После достижения гемостаза необходимо резкое рассечение ножницами. После адгезиолиза некоторое количество жидкости может быть оставлено внутри для предотвращения рецидива или декстрана с высокой молекулярной массой, чтобы предотвратить повторное спайкообразование. Результаты рождаемости после адгезиолизиса зависят от состояния спаек.

ОСЛОЖНЕНИЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее распространенным интраоперационным осложнением является повреждение кишечника. 

При наличии больших спаек, этот риск увеличивается. Другие интраоперационных осложнения могут включать кровотечение и повреждение соседних органов, таких как: желчный пузырь, селезенка, яичники, особенно при работе рядом с этими органами.

Миомэктомия

Миомэктомия

Миома матки является наиболее распространенной опухолью органов малого таза, которая случается примерно у 70% женщин к 45 годам. Тем не менее, многие миомы являются маленькими и бессимптомными. Примерно у 25% белых и 50% чернокожих женщин встречаются симптоматические миомы. Миома является доброкачественной опухолью мышцы матки, большинство из них не вызывают клинических симптомов и не требуют вмешательства. В зависимости от местоположения, существуют различные типы миомы: субсерозная, внутристеночная и подслизистая миомы. Чаще всего они развиваются на стенке миометрия и могут привести к деформации матки. Основные проблемы, связанные с миомой: тазовый дискомфорт, дискомфорт в брюшной полости, раздраженность мочевого пузыря, аномальное маточное кровотечение, дисфункция кишечника, бесплодие, потеря и/или осложнения при беременности. Миомы могут быть причиной бесплодия, являясь механическим препятствием у имплантации, спермы и транспортировки эмбрионов; очаговых внутриматочных сосудистых и эндокринных нарушений, воспаления эндометрия и аномалий матки. В течение последних нескольких лет, был проведен ряд исследований, нацеленных на эффективное и безопасное лечение миомы, в том числе медикаментозные и минимально инвазивные методы лечения. Лапароскопическая миомэктомия была впервые описана Семмом и Метлером в 1980 году для субсерозной миомы. Лапароскопическая миомэктомия является очень недавним достижением в области гинекологической хирургии. Она обеспечила минимально инвазивную альтернативу лапаротомии с преимуществом более быстрого восстановления и меньших послеоперационных спаек. Лапароскопическая миомэктомии (LM) является эффективным методом, который связан с развитием оперативной лапароскопической техники и хирургических методов. Размер не имеет значения для выполнения лапароскопической миомэктомии. Этот метод превратился в безопасный, эффективный и экономически эффективный подход для лечения внутристеночной, субсерозной и педункулярной миом. Критериями миомэктомии для хирургического вмешательства, согласно Американскому колледжу акушеров и гинекологов (ACOG) и Американскому обществу репродуктивной медицины (ASRM), являются:

• Клинически очевидные миомы, которые вызывают серьезную взволнованность пациента, даже если симптомы отсутствуют;

• Миомы, вызывающие сильные кровотечения и/или анемию;

• Миомы, вызывающие острые или хронические боли;

• Миомы вызывающие проблемы с мочевым пузырем (но не из-за других нарушений);

• Бесплодие с искажением полости матки или перевязки труб.

Перед миомэктомией, у большинства пациентов проводится гистероскопия, прежде чем проверяются тазовые структуры и брюшная полость.

Этапы операции: подсерозная миома

• Инъекции вазопрессина;

• Применение петли Редера вокруг основания миомы;

• Коагуляция капсулы;

• Разрез капсулы;

• Энуклеация миоматозных узлов;

• Затягивание петли Редера;

• Вскрытие миомы;

• Закрытие капсулы петлей Редера или линейным степлером;

• Извлечение миомы мoрцеллятором.

Этапы операции: интрамуральная и глубокая подсерозная миома

• Инъекции вазопрессина;

• Определение точки разреза;

• Разрез матки и капсулы;

• Энуклеация миоматозных узлов;

• Выкручивание миомы;

• Коагуляция матки;

• Глубокое мышечное и поверхностное закрытие раны;

• Извлечение миомы мoрцеллятором.

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Может произойти вторичное кровоизлияние;

• Желудочно-кишечные травмы;

• Спайки;

• Воспаление.

МЕХАНИЗМЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МИОМЕКТОМИИ

• Лапароскопия с помощью миомэктомии (LAM);

• Лапароскопия с помощью свободной синтетической петли;

• Роботизированная лапароскопическая миомэктомия;

• Лапароскопический миолиз и криохирургия

Лапароскопическая миомэктомия, как правило, связана с более короткой госпитализацией; она проводится, когда традиционное хирургическое лечение, возможно, ухудшит фертильность в будущем. После миомэктомии степень оплодотворения составляет 53-70%. Лапароскопическая хирургия матки несет повышенный риск разрыва матки во время беременности и родов.

БЕСПЛОДИЕ И СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

БЕСПЛОДИЕ И СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является довольно распространенным заболеванием. Частота СПКЯ колеблется в пределах от 3% до 15% у женщин репродуктивного возраста, в зависимости от исследуемой популяции и применяемых диагностических критериев. Причина СПКЯ неизвестна. Тем не менее, СПКЯ считается генетическим заболеванием (аутосомно-доминантным), что означает, что каждый ребенок имеет 50%-ую вероятность унаследовать данное заболевание от родителя, который несет данный ген. Он может быть унаследован от матери или отца. Точный ген, который вызывает СПКЯ, еще не идентифицирован. Заболевание было впервые описано в 1935 году американскими гинекологами Ирвингом Ф. Штейном и Майклом Л. Левенталем, от кого и произошло первоначальное название синдрома Штейна-Левенталя.

В 1990 году на семинаре под эгидой Национального Института по проблемам детского здоровья и развития человека было определено, что у пациента имеет СПКЯ, если присутствуют все из следующих условий:

1. нечастая, нерегулярная овуляция;

2. признаки избытка андрогенов (клинические или биохимические);

3. другие факторы, которые вызывают поликистоз яичников, исключаются;

В 2003 году на семинаре при поддержке Европейское Общество по вопросам репродукции человека и эмбриологии в Роттердаме было выявлено, что СПКЯ присутствует при наличии 2 из 3 критериев:

1. нечастая, нерегулярная овуляция и/или ановуляция;

2. избыточная активность андрогенов;

3. поликистозные яичники (согласно гинекологическому УЗИ)

Резистентность к инсулину с компенсаторной гиперинсулинемией является характерной особенностью синдрома и имеет патофизиологическую роль при гиперандрогенизме. Это распространенное гормональное расстройство, которое плохо изучено и клинически характеризуется отсутствием регулярной овуляции, нерегулярным менструальным циклом, бесплодием, патологическим ростом волос на лице, ожирением и поликистозными яичниками. Синдром поликистозных яичников трудно диагностировать, потому что не у всех пациентов с СПКЯ проявляются одни и те же симптомы. Синдром поликистозных яичников является заболеванием, которое характеризуется резистентностью к инсулину и повышенным уровнем инсулина, который может быть у женщин с избыточным весом и нехваткой массы тела. Кроме того у пациентов есть риск возможных долгосрочных метаболических рисков, таких как сахарный диабет 2 типа, дислипидемия и сердечно-сосудистые заболевания. Симптомы СПКЯ и их тяжесть зависят от пациента, среди них:

• нерегулярные, отсутствующие или присутствие нескольких менструальных циклов;

• бесплодие;

• повышенный уровень инсулина, резистентность к инсулину или диабет;

• несколько кист на яичниках;

• увеличенные яичники;

• ожирение, сосредоточенное в средней части тела;

• акне или жирная кожа;

• высокое кровяное давление;

• избыточные волосы на лице или теле;

• редкие волосы на голове.

СТАНДАРТНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Сбор анамнеза, специально для менструальной картины, ожирения, гирсутизма и отсутствия развития груди.

• Гинекологическое ультразвуковое исследование, специально направленное на поиск маленьких фолликулов в яичниках.

• Уровень андрогенов в сыворотке крови, SHBG (полового гормон-связывающего глобулина), LH (лютеинизирующего гормона), FSH (фолликулостимулирующего гормона), эстрогена и прогестерона.

• Биохимическое исследование натощак и липидный профиль.

• 2-часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе (GTT).

• Лапароскопия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Другие причины неправильной или отсутствующей менструации и гирсутизма:

• гипотиреоз;

• врожденная гиперплазия коры надпочечников (дефицит 21-гидроксилазы);

• синдром Кушинга;

• гиперпролактинемия;

• андроген-секретирующие опухоли;

• Другие гипофизные или надпочечниковые нарушения.

СПКЯ был и в других инсулинорезистентных случаях, таких как акромегалия.

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ

Диета: Где СПКЯ связан с избыточным весом или ожирением, потеря веса является наиболее эффективным методом восстановления нормальной овуляции/менструации.

Физические упражнения.

ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМОВ

ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМОВ

Антиандрогены: Спиронолактон (

Таблетки от избыточного веса: орлистат (Ксеникал), сибутрамин (Меридиа).

Метформин: Национальный институт здравоохранения рекомендовал в 2004 году женщинам с СПКЯ и индексом массы тела выше 25 прием метформина, если другое лечение стало безрезультатным. Лечение метформином уменьшает гиперинсулинемию, уровень LH, концентрацию свободного тестостерона у женщин с избыточным весом и СПКЯ. Метформин улучшает менструальный цикл и увеличивает частоту овуляций.

Кломифена цитрат (Кломид, Серофен) отдельно или в сочетании с потерей веса может быть использован для индукции овуляции или вместе с другими, более агрессивными методами лечения бесплодия. Вместе с инъекциями гонадотропин гормонов, вспомогательные репродуктивные технологии также могут быть необходимы для женщин, которые хотят забеременеть, но безрезультатно при приеме Кломида (инъекции гонадотропина, ХГЧ, хорионический гонадотропин человека, ГнВГ Лютрепульс). Первичными показаниями для использования Кломифена цитрата являются нормогонадотропное нормопролактинемическое ановуляторное бесплодие т.е. СПКЯ. Примерно у 70-80% женщин будет овуляция, у половины из которых произойдет зачатие.

ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).

Стероидные гормоны: Оральные контрацептивы (противозачаточные таблетки), прогестерон (биоидентичные), эстрогены и кортикостероиды.

Двусторонняя клиновидная резекция яичников была отменена из-за образования спаек яичников.

Дриллинг яичников: Хирургическая процедура, которая может помочь вызвать овуляцию у некоторых женщин, которым не помогли другие виды лечения СПКЯ. В течение этой процедуры небольшая часть овариальной ткани разрушается под действием электрического тока, подаваемого через иглу, вставленную в яичник. Это менее инвазивный метод, при котором существует меньше шансов многоплодной беременности и гиперстимуляции яичников. Лапароскопический дриллинг яичников является безопасной и экономически эффективной процедурой, которая повышает чувствительность к гонадотропинам.

Состояние маточных труб

Физиология маточных труб

Маточные трубы имеют сложную задачу:

• забрать выпущенную яйцеклетку;

• транспортировать сперматозоиды к ампуле;

• активировать сперматозоиды;

• способствовать оплодотворению;

• дробление эмбриона;

• транспортировка зиготы.

Трубное бесплодие включает в себя изменения, связанные с воспалением, которые влияют на маточную трубу и ее взаимодействие с яичниками, таким образом, что это повлияет на овуляцию, перенос яйцеклетки, сперматозоидов, эмбриона или сделает маточную трубу местом оплодотворения. Травма дистальной части яйцевода приводит к полной или частичной окклюзии, которая является наиболее распространенным маточным нарушением. Микрохирургическое или лапароскопическое восстановление является основным методом лечения с хорошими показателями будущей беременности. Гидросальпинкс неблагоприятно влияет на результаты оплодотворения. Удаление гидросальпинкса улучшит показатели ЭКО. Хирург должен различать патологии, согласно их воздействию.

Им является:

1. Дистальная трубная непроходимость (полная или неполная);

2. Гидросальпинкс;

3. Непроходимость (полная или частичная);

4. Любая комбинация из трех предыдущих категорий;

5. Перитубарные или периовариальные спайки.

РЕВЕРСИРОВАНИЕ СТЕРИЛИЗАЦИИ

РЕВЕРСИРОВАНИЕ СТЕРИЛИЗАЦИИ

Лапароскопическая хирургия является удобной для пациентов и более экономичной, с более короткой оперативной и послеоперационной госпитализацией, чем лапаротомия. Лапароскопические процедуры минимизируют риск послеоперационных спаек. Оперативная лапароскопия может быть хорошей альтернативой для лечения маточных поражений. 

Многие люди, в том числе врачи, ошибочно полагают, что трубная стерилизация является постоянной и необратимой. Операция по реверсированию труб также может быть выполнена лапароскопически. 

Лапароскопическая техника использует увеличение и причиняет гораздо меньше боли, дискомфорта, повреждений и рубцовых образований, по сравнению с традиционным открытым способом. Поскольку лапароскопический подход к реверсирование трубной перевязки является относительно новой техникой, существует ограниченное количество знаний относительно этого во всем мире. 

Перевязка маточных труб проводится для контроля рождаемости. Перевязка труб блокирует маточные трубы, предотвращая прохождение яйцеклеток и сперматозоидов через маточные трубы. Процедуры выполняются несколькими различными способами, в том числе: прижиганием, удалением части, наложением тугой хирургической повязки или зажимом маточной трубы.

Иногда люди меняют свое решение. Удаление этой перевязки называется трубным реверсированием. Трубный реанастомоз хирургическим путем открывает маточные трубы, чтобы позволить сперматозоидам достичь яйцеклетки. Когда трубы серьезно повреждены, ЭКО является лучшим выбором. 

Лапароскопический подход может быть рекомендован для пациентов с избыточным весом, когда брюшная стенка слишком толстая, чтобы сделать процедуру с помощью минилапаротомии. Лапароскопия позволяет хирургу осмотреть трубы, чтобы увидеть, можно ли сделать реанастомоз. 

Успех реверсирования зависит от размера маточной трубы, которая была повреждена. В других случаях, возраст женщины или количество спермы ее мужа мешают успешному проведению реверсирования на маточных трубах. 

Трубное реверсирование имеет более высокий риск развития внематочной беременности. Операция по трубному реверсированию проводится в один день, а восстановление занимает от двух до четырех недель. Вероятность забеременеть составляет более 75%.

ОПЕРАЦИИ ПО ТРУБНОМУ РЕВЕРСИРОВАНИЮ:

• Тубо-тубарный анастомоз;

• Тубо — маточная имплантация;

• Ампулярная сальпингостомия;

• Мини-лапаротомия трубного реверсирования;

• Лапароскопическое трубное реверсирование;

• Роботизированное трубное реверсирование;

• Реверсирование стерилизации Essure

• Реверсирование стерилизации Adiana

Успешность реверсирования зависит от многих факторов. К ним относятся: женский возраст, методы перевязки маточных труб, техника для восстановления труб, длительность последующего наблюдения после реверсирования и др.

RSS
Нет комментариев. Ваш будет первым!
Загрузка...

Похожие статьи

Похожие новости

Яндекс.Метрика