Овариопексия - до и после операции по поводу эндометриоза

Таз — замкнутое пространство. Хирургия глубоко в тазу и доступ к забрюшинным структурам таза требует свободного внутрибрюшинного пространства во время лапароскопической операции. Минимально инвазивная техника с ограниченной гибкостью часто сталкивается с проблемой свободно управляемой хирургической ситуации с использованием ограниченной помощи. Это свободное пространство требуется для боковой стенки таза и кармана Дугласа, к которым обычно обращаются гинекологи, урологи и хирурги-кишечники.

Эндометриоз, поражающий эти области, широко распространен во всем мире от 0,8% до 28,6%. Это второе по распространенности доброкачественное гинекологическое заболевание. Недавний обзор распространенности эндометриоза показал, что у подростков, перенесших лапароскопию, он составляет 64%. Его распространенность составляет 40–60% у женщин с дисменореей, 21–47% у женщин с недостаточной фертильностью и 71–87% с тазовой болью. С такой высокой распространенностью эндометриоз был описан как не что иное, как неотложная медицинская помощь.

Было предложено множество классификаций эндометриоза, но ни одна из них не является идеальной. Наиболее часто используемая классификация во всем мире — это пересмотренная классификация Американского общества репродуктивной медицины (rASRM).

Согласно классификации rASRM, эндометриоз подразделяется на четыре стадии в зависимости от размера, глубины, наличия хлипких или плотных спаек, облитерации кармана Дугласа или его отсутствия и места поражения эндометриоза в брюшине или яичнике. Это единственная классификация, которая документирует полный адгезионный статус болезни. Спайки могут быть связаны как с поверхностным, так и с глубоким инфильтрирующим эндометриозом. Стадии III и IV могут иметь глубокие инфильтрирующие эндометриоидные узелки с эндометриоидными кистами яичников с плотными спайками, которые обычно затрагивают яичники, мешок Дугласа, боковую стенку таза и кишечник. Глубокий инфильтрирующий эндометриоз составляет около 48% всех случаев эндометриоза, следовательно, распространенность спаек при эндометриозе также очень высока. Согласно консенсусу 2017 года по эндометриозу мирового сообщества, следует использовать систему классификации Enzian вместе с классификацией rASRM для полного описания степени заболевания, поскольку эта система лучше описывает глубокий инфильтрирующий эндометриоз, но спайки полностью описаны в классификации rASRM.

Диагноз эндометриоза в первую очередь ставится на основании анамнеза, физического осмотра, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако ни один из методов визуализации не обладает 100% чувствительностью или специфичностью. Золотым стандартом диагностики и лечения эндометриоза является хирургическое вмешательство, которое чаще является лапароскопческим, реже открытым. Одной из основных проблем, возникающих при лапароскопической хирургии эндометриоза, является доступ к эндометриоидным очагам или узелкам в ямке яичника, глубоко инфильтрирующему эндометриоидному узлу в маточно-крестцовых связках и мешочке Дугласа. Полость брюшины позади матки должна быть свободна, чтобы эти участки были хорошо видны. Чтобы эти участки были хорошо видны, яичники и трубку следует временно убрать. Повторяющееся падение трубок и яичников во время операции ухудшает обзор операционного поля, уменьшает доступ к таким участкам, увеличивает вероятность ошибки, поскольку очень часто эти узелки затрагивают более глубокие важные структуры, такие как мочеточник, маточная артерия и гипогастральные нервы. Точно так же урологу нужно, чтобы придатки были удалены, чтобы получить доступ к тазовому мочеточнику и тазовым сосудам, а хирургу-кишечнику при работе с сигмовидной и прямой кишками.

Спайки при эндометриозе — это приобретенные спайки, которые могут быть как послеоперационными, так и воспалительными. Общим для обоих является то, что они вызваны повреждением перитонеальмезотелия под влиянием ишемии, воспалительных процессов, хирургической травмы или облучения. Во время последующего заживления ран и активации каскада свертывания крови возникает дисбаланс между производством и распадом фибрина, в результате чего фибробласты секретируют больше цитокинов, способствующих синтезу коллагена. Это приводит к чрезмерному образованию рубцовой ткани, которая позволяет двум тканям слипаться друг с другом. Бактериальные инфекции могут снижать фибринолиз в брюшине, способствуя образованию спаек. Считается, что на генетико-эпигенетическую патофизиологию эндометриоза влияют инфекции, при этом женщины с эндометриозом имеют больший риск инфекций половых путей. Известно, что эндометриоз связан с инфекциями верхних отделов половых путей и перитонеальными инфекциями, которые могут быть причиной увеличения спаек, связанных с этим заболеванием. Эндометриоз в первую очередь связан с воспалительными спайками. Если эндометриоз не удается своевременно удалить из брюшины, это приводит к воспалительной реакции, которая приводит к спайкам между двумя тканями. Учитывая, что эндометриоз вызывает спайки, в послеоперационном периоде возникновение новых спаек является дилеммой и требует уменьшения. Menzies et al. обнаружили спайки брюшной полости у 93% ранее прооперированных больных. При повторной лапароскопии выяснилось, что у 75% пациентов были спайки после лапаротомии и у 15% — после лапароскопии.

Решением вышеупомянутых проблем является овариопексия, временное изменение положения яичника путем его фиксации на другой структуре в непосредственной близости от него, поддержание снабжения яичников как от связки яичника, так и от воронко-лоханочной связки. Транспозиция яичников — это похожая техника, но яичник фиксируется на какой-либо другой структуре, обычно к верхней передней брюшной стенке, при этом он отделен от матки. В этом случае кровоснабжение яичника поддерживается только воронко-тазовой связкой. Овариопексия и транспозиция яичников давно используются у молодых женщин, подвергающихся облучению для удаления яичника из области облучения для сохранения фертильности. Это было сделано McCall et al. Для пациентов с раком шейки матки путем лапаротомии после радикальной гистерэктомии для сохранения фертильности. Сейчас это делается как лапароскопически, так и в роботизированных операциях. Овариопексия также использовалась для перекрута придатков, когда яичник фиксируется на круглой связке или связка яичника укорачивается, а яичник фиксируется на ней, чтобы предотвратить дальнейшее перекручивание. Следовательно, если небольшое изменение положения яичника выполнено хирургическим путем, это также может быть полезно в других случаях, таких как эндометриоз, обширная цистэктомия яичника, чтобы уменьшить послеоперационные спайки и получить доступ к более глубоким структурам таза. Этот метод также может быть полезен урологу, уро-гинекологу и хирургу-кишечнику, которым необходим доступ к тазу. Лишь в нескольких исследованиях овариопексия упоминается как преимущество для доступа к боковой стенке таза при хирургии эндометриоза, а также есть некоторые исследования, которые показали преимущество в предотвращении послеоперационных спаек.

Техника овариопексии.

После получения доступа к полости брюшины лапароскопическим способом полость тщательно исследуется на предмет эндометриоидных кист, пятен и спаек. Если обнаруживается эндометриоидная киста яичника, ее иссекают. Если эндометриоидные пятна или узелки обнаруживаются под яичником на яичниковой ямке или на маточно-крестцовых связках, ипсилатеральный яичник подвешивают к передней брюшной стенке. Прямая игла с одинарной нерассасывающейся нитью из моноволокна вводится через нижнюю переднюю стенку живота. Перед введением иглы необходимо определить местонахождение нижних эпигастральных сосудов, чтобы избежать травм и образования гематом. Игла извлекается внутрикорпорально, захватывая ее лапароскопическим иглодержателем. Затем он проходит с медиальной стороны яичника через яичник в брюшную стенку рядом с местом, где он был введен. На этом этапе также необходимо еще раз обратить внимание на нижние эпигастральные сосуды. Затем иглу извлекают из брюшной стенки с помощью кровоостанавливающего зажима. Два конца нити экстракорпорально обвязывают компрессорной марлей на брюшной стенке с некоторым натяжением.

В зависимости от результатов на месте, односторонние или двусторонние яичники могут быть приостановлены.

После завершения процедуры суспензию яичников разрыхляют, чтобы сохранить зазор 1-2 см между яичником и брюшной стенкой для предотвращения спаек. Эта суспензия сохраняется в течение 5 дней, а швы нарезают на 5-й день после операции.

Еще одна иллюстрация после резекции эндометриоза с показанными важными анатомическими структурами ( Рисунок 4 ). Перед проведением овариопексии необходимо помнить о сосудах брюшной стенки, чтобы предотвратить ее прокол. Комфортный доступ к боковой стенке таза действительно важен для предотвращения повреждения основных структур, таких как мочеточник и маточная артерия, очень частое место для поверхностного и глубокого эндометриоза.

Большинство авторов выполняют овариопексию по описанной выше методике, как и мы. Два автора подвешивали яичник к ипсилатеральной круглой связке рассасывающимся полиглактиновым швом — викрил. Теоретически существует вероятность того, что яичник приклеится к круглой связке, что может потенциально естественным образом повлиять на фертильность, изменяя нормальную анатомию, а также затруднить извлечение ооцитов. Тем не менее, оба автора продемонстрировали уменьшение послеоперационных спаек с помощью вышеупомянутой техники. Чапман и др. Применили овариопексию другим способом, при котором оба яичника подвешиваются одним швом кпереди от матки на брюшной стенке. Этот метод изменяет ход мочеточника и не может использоваться для предотвращения послеоперационных спаек.

Большинство авторов использовали нерассасывающуюся нить из мононити полипропилена (Prolene 0) или нерассасывающуюся плетеную полиэфирную нить (Mersuture 0) для подвешивания яичников на брюшной стенке. Недавно Abuzeid et al. выполнили ту же технику, подвесили яичник к фасции брюшной стенки рассасывающимся простым кетгутовым швом 3-0. Этот метод должен применяться исключительно для предотвращения спаек и не будет способствовать доступу к яичниковой ямке при хирургии эндометриоза. Поскольку использовалась рассасывающаяся нить, снятие шва не требовалось, и теоретический риск инфекций отсутствует. Впоследствии они опубликовали исследование, которое показало аналогичную эффективность при использовании рассасывающихся или нерассасывающихся швов без каких-либо доказательств снижения резерва яичников в обоих случаях. Он также пришел к выводу, что рассасывающиеся и нерассасывающиеся швы могут уменьшить послеоперационные спайки между яичником и ямкой.

Время подвески яичников является дискуссионным. Hoo et al. подвешивали яичник на 36–48 ч и не сочли этот метод полезным для уменьшения послеоперационных спаек. Trehan et al. пришли к выводу, что время подвешивания яичников, составляющее 36–48 часов в исследовании Hoo et al., было недостаточным. По его словам, яичники должны быть приостановлены на 7–9 дней, поскольку заживление брюшины занимает 5–8 дней, а кровь в полости малого таза абсорбируется за 8 дней, что является одним из факторов риска образования спаек. Все остальные авторы приостанавливают яичники на 5–7 дней в соответствии с заживлением брюшины.

Несмотря на то, что операция по поводу эндометриоза является сложной задачей, также очень трудно консультировать пациентов по поводу эндометриоза, его лечения и последствий. Перед операцией по поводу эндометриоза каждой пациентке следует объяснить степень ее заболевания, оцениваемую по ее симптомам и методам предоперационной визуализации. При подозрении на поражение яичника, яичниковой ямки, маточно-крестцовых связок, кармана Дугласа или поражение кишечника следует тщательно обсудить его последствия, а также то, что в таких случаях ожидается образование спаек и что сама операция также может привести к спайки. Следует обсудить технику овариопексии, чтобы она была сделана до фактической резекции эндометриоза, чтобы улучшить хирургическое вмешательство, и, если потребуется.

Послеоперационные спаечные процессы возникают у 50–100% пациентов и могут привести к хронической тазовой боли, проблемам бесплодия, диспареунии и, в крайних случаях, непроходимости кишечника. По мнению группы европейских экспертов (группа экспертов по антиадгезии в гинекологической группе и Европейского общества гинекологической эндоскопии (ESGE)), все пациенты, перенесшие абдоминальную операцию, должны быть проинформированы о послеоперационных спаечных процессах и их рисках, а также о нескольких способах уменьшения спаек Хирурги должны иметь практические рекомендации, которым они следуют для предотвращения спаек, и их следует обсудить с пациентом.

Обычно после овариопексии не возникает никакого дискомфорта или ощущается только легкий дискомфорт. Пациентка будет выписана домой в соответствии с протоколом больницы и послеоперационным восстановлением. Местный женский гинеколог может разрезать швы, не оставляя следов на коже, если выписка была снята раньше, чем через 5 дней. Эта процедура сопряжена с очень низким риском осложнений, почти нулевым.

Преимущества Овариопексии: способ хирурга максимально увеличить хирургический результат.

Доступ к операционному полю

Если следовать хорошей хирургической технике, интраоперационные и послеоперационные осложнения могут быть значительно сведены к минимуму. Хирургия эндометриоза — сложная задача даже в руках специалиста. Искажение анатомии, плотные спайки, вовлечение важных структур, таких как мочеточник, кишечник и место эндометриоидных узелков с глубокой инфильтрацией в тазовые структуры, делают эту операцию трудной, трудоемкой, кровоточащей операционным полем, тем самым расстраивая хирурга, что может привести к к незавершенной операции или большему риску травм и осложнений. Adnexa затрудняет доступ к боковой стенке таза.

Следовательно, выполнение овариопексии, односторонней или двусторонней, в зависимости от результатов на месте, поможет хирургу во многих отношениях.

Лучшая визуализация и доступ к яичниковой ямке, маточно-крестцовым узлам и карману Дугласа снижает риск травмы, а более радикальное хирургическое вмешательство может быть выполнено с легкостью. Используется меньшее количество троакаров, что облегчает нагрузку на ассистента хирурга и дополнительно оптимизирует использование инструментов и ассистента. Устраняется возможное повреждение мезовариума и яичника зажимом, а нарушение зрения из-за самого зажима устраняется путем проведения овариопексии.

Овариопексия для лучшего хирургического доступа была описана ранее, как и наша Cutner et al. и несколько иной метод, сделанный Chapman et al., где оба выступают за овариопексию с точки зрения технической осуществимости хирургического вмешательства.

Некоторые другие хирургические методы, такие как утеропексия и пексия кишечника, могут выполняться вместе с овариопексией для улучшения хирургического доступа к тазу. Временное смещение матки к передней брюшной стенке еще больше облегчит доступность кармана Дугласа и маточно-крестцового отдела. Прикрепление эпиплока кишечника к боковой брюшной стенке приведет к удалению кишечника от таза, что особенно полезно для женщин с ожирением и женщин, которым противопоказано положение Тренделенберга или повышенное внутрибрюшное давление. Фиксации следует снимать сразу после завершения операции. По нашему опыту, это улучшает хирургический доступ к тазу и облегчает его проведение.

Уменьшение послеоперационной спайки.

Различные исследования изучали механизм образования адгезии. Хирургическая травма брюшины нарушает нормальный процесс заживления. Отложение фибрина происходит в течение первых 3 часов после травмы, а фибринолиз происходит через 72 часа. Этот фибринолиз важен для нормального процесса заживления. Если фибринолиза не происходит, это приводит к спайкам. Хирурги не осведомлены о послеоперационных спаечных процессах, и лишь некоторые из них использовали какие-либо методы для предотвращения спаек.

Послеоперационные спайки вредны как для хирургов, так и для пациентов. Это увеличивает время операции, риск повреждения кишечника и мочевого пузыря, а также увеличивает финансовое бремя, при этом ориентировочная стоимость госпитализации по поводу спаек составляет 24,2 миллиона евро через 2 года и 95,2 миллиона евро после 5 лет операции. Хроническая боль и непроходимость тонкого кишечника из-за спаек являются основными причинами повторной госпитализации. Послеоперационные спаечные процессы неизбежны после любой операции на брюшной полости, но были даны различные рекомендации, чтобы предотвратить или уменьшить их. Необходимо соблюдать хорошие хирургические методы, такие как бережное обращение с тканями, тщательный гемостаз, минимизация ишемии, сокращение времени прижигания и аспирация аэрозольной ткани после прижигания, иссечение эндометриоидной ткани, а не коагуляция, сокращение времени операции и уменьшение давления и продолжительности пневмоперитонеума.

Послеоперационные спайки можно уменьшить с помощью различных барьерных агентов, одобренных FDA, таких как сепрафилм, интерцеед, хирургическая мембрана Gore-Tex, но все они имеют ограниченные доказательства их эффективности. Недавнее исследование показывает преимущества использования продукта на растительной основе (модифицированный полисахарид dry 4 field ® PH-PlanTec Medical GmBH, Бад-Бевензен, Германия). Это порошкообразное средство, при разбрызгивании на ткань, является кровоостанавливающим средством, а при смешивании с небольшим количеством физиологического раствора становится антиадгезивным средством. Авторы показали уменьшение послеоперационных спаек на 85% после применения этого средства. Стоимость этих антиадгезионных средств должна быть принята во внимание, что становится все более важным в стране с ограниченными ресурсами. Использование этих веществ в клинической практике в большинстве случаев необычно, и система здравоохранения обычно не возмещает адекватным образом затраты на препараты против спаек.

Яичники являются наиболее частым местом развития спаек из-за их сближения с боковой стенкой таза, кишечником маточной трубы, сальником и мешком Дугласа. Целомический эпителий, покрывающий яичник, хрупкий, что приводит к большему образованию спаек. Если после операции по поводу эндометриоза яичники не соприкасаются с необработанными поверхностями брюшины в течение как минимум 5–7 дней, можно предотвратить образование спаек. Сделав овариопексию, мы достигаем вышеуказанного. Этот процесс не увеличивает стоимость или продолжительность операции, он прост и очень легок в освоении. Уменьшение послеоперационных спаек после овариопексии неоднозначно: уменьшение спаек наблюдается на 40–80%. Oubha et al. имели значительные послеоперационные плотные спайки между яичником и боковой стенкой таза только у 33,3% пациентов (4/12), у 41,6% пациентов (5/12) без спаек и у 25% пациентов (3/12) имелись непрочные спайки к ипсилатеральным трубка. Carbonnelet al. было снижение у 50% пациентов (19/38), а Abuzied et al. отсутствие спаек у 80% пациентов. Pellicano et al. сообщили о формировании послеоперационных спаек 40,7%. Hoo et al. показал менее чем 50% послеоперационное снижение спаек, но он приостановил яичники только на 48 часов, что могло быть причиной неадекватности. Serrachioliet al. сообщили о значительно меньшем количестве спаек с маткой и кишечником в группе, у которой яичники были приостановлены по сравнению с контролем (46,7% против 77,3% для спаек с маткой и 26,7% против 68,2% для спаек кишечника, соответственно). Хотя результаты противоречивы, этот метод выглядит многообещающим. Два проведенных систематических обзора также пришли к выводу, что суспензия яичников является эффективной хирургической процедурой, уменьшающей послеоперационные спаечные процессы. Хотя повторная лапароскопия подтверждает послеоперационные спаечные процессы, было показано, что ультразвуковое исследование позволяет прогнозировать спаечные процессы с 80% чувствительностью и специфичностью. Окаро и др. имели хорошую корреляцию между подвижностью яичников при лапароскопии и трансвагинальном УЗИ. Следовательно, можно проводить надежные испытания неинвазивно, чтобы предсказать более убедительные результаты овариопексии в неинвазивном уменьшении послеоперационных спаек.

Влияние овариопексиона на фертильность

Несколько авторов изучали влияние овариопексии на фертильность. Dehbashiet al. наблюдал своих пациентов (50) через 2–4 года после операции. Бесплодие было зарегистрировано у 38 пациентов (17 в приостановленной группе и 21 в контрольной). Все пациенты с бесплодием получали вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Частота химической беременности и частота клинической беременности не различались в обеих группах. Carbonnel et al. в их ретроспективное исследование было включено 218 пациентов с 336 приостановленными яичниками. 132 женщины с бесплодием пытались забеременеть, 105 (79,5%) ответили на вопросы анкеты. 21 (36%) пациентка зачала спонтанно, 22 (38%) — после первой попытки АРТ, 15 (26%) — после нескольких попыток. Общая частота наступления беременности после более чем 24 месяцев после операции составила 76%. Ouabha et al. частота наступления беременности составила 53,3% среди пациенток, перенесших задержку яичников в среднем в течение 11,5 месяцев. Понселе и др. оценили извлечение ооцитов до и после овариопексии и пришли к выводу, что не было никакой разницы в доступности яичников до (96,7%) и после (96,1%) операции. Количество антральных фолликулов и индекс пульсации подвешенных яичников не отличались от контрлатеральных неподвешенных яичников. Abuzied et al. в своем исследовании по сравнению нерассасывающейся нити и рассасывающейся нити при овариопексии пришли к выводу, что в обеих группах была одинаковая частота клинических беременностей (44,2% против 34,3%) и частота родов (36,5% против 31,3%) при спонтанном зачатии. Интерпретация этих результатов в отношении овариопексии затруднена из-за различных смешивающих факторов, таких как репродуктивный возраст женщин, мужское бесплодие и женщины с эндометриозом имеют низкий потенциал фертильности. Приостановка яичников могла способствовать успешной беременности за счет уменьшения спаек и сохранения нормальной анатомии.

Выводы

Овариопексия — это простой хирургический инструмент, который можно использовать при сложных и сложных операциях, таких как эндометриоз, для лучшего хирургического доступа и радикализации операции. Время приостановки яичника составляет около 5-7 дней после операции. Могут использоваться рассасывающиеся или нерассасывающиеся нити. Он показал многообещающие результаты в предотвращении послеоперационных спаек, но необходимы более рандомизированные клинические испытания. Он имеет незначительную частоту осложнений, не усиливает боль и является экономически эффективным. Это может или не может напрямую влиять на фертильность, но не оказывает отрицательного влияния на фертильность или извлечение ооцитов. Недостаточное знание этой техники, вероятно, является причиной ее недостаточного использования. Овариопексия — отличная методика, которая улучшает исход операции.

Овариопексия — очень безопасная процедура, в литературе упоминается очень мало осложнений, которые могут быть непосредственно вызваны овариопексией. Carbonnelet al. имели два осложнения среди 336 подвешенных яичников (0,6%), один абсцесс яичника, который дренировали с помощью задней кольпотомии, и один гемоперитонеум из нескольких мест кровотечения, включая участок подвешивания, но яичник был сохранен. Понселе и др. частота осложнений составила 0,7% (2/279), один абсцесс яичника из-за Klebsiellapneumoniae, который был дренирован задней кольпотомией на 8-й день, и один гемоперитоме из нескольких мест кровотечения, яичник был сохранен. Hoo et al. упомянули потенциальный риск ущемления кишечника при наложении овариопексического шва, но это теоретический риск. Ни у одного из авторов не было этого осложнения. Abuzied et al. упомянул разрыв шва у 3 пациентов, у которых использовался кетгут и яичник был подвешен к фасции. Шов полностью заменен, а незначительное кровотечение связки яичника было прижжено биполярной энергией. По нашему опыту, у нас было только одно осложнение с далеко идущим овариопекситусом — гематома в подкожной клетчатке. При извлечении иглы из брюшной полости в брюшную стенку нижняя надчревная вена была проколота, что привело к гематоме, которую немедленно контролировали путем коагуляции. Очень важна тщательная визуализация нижних надчревных сосудов при введении иглы в брюшную стенку, а также при извлечении из нее.

Клинические испытания относительно простоты хирургического вмешательства после овариопексии можно провести, попросив начинающих и опытных хирургов оценить методику в форме анкеты. Это подтвердит и даст оценку преимуществ этого метода.

Для оценки влияния овариопексии на послеоперационные спайки необходимы более надежные рандомизированные контрольные исследования. Было хорошо задокументировано, что УЗИ может обнаружить спаечные процессы в руках опытного сонолога. Теперь можно проводить большие испытания неинвазивным способом для выявления послеоперационных спаек после овариопексии при хирургии эндометриоза. В нашем центре мы проведем рандомизированное контрольное исследование для выявления послеоперационных спаек у всех пациентов, перенесших овариопексию.

Необходимо провести клинические испытания в отношении фертильности и частоты клинических беременностей после овариопексии. При проведении этих исследований следует принимать во внимание множество факторов, таких как мужское бесплодие, трубные и маточные факторы, возраст, предыдущий медицинский и хирургический анамнез, влияющие на фертильность, чтобы получить объективные доказательства влияния овариопексии на фертильность.

Джухи Дханават, Джулиан Папе, Дамарис Фрейтаг, Николай Маасс, Ибрагим Алкатут

Отделение гинекологии и акушерства, Университетские больницы Шлезвиг-Гольштейн, кампус Киль, ул. Арнольд-Хеллера. 3, Building 24, 24105 Киль, Германия