Предменструальные расстройства

-
Предменструальные расстройства

Определение, диагностика и лечение предменструальных расстройств — ПМР (PMDS) всегда вызывали некоторые трудности. Эти расстройства влияют на женщин репродуктивного возраста и могут оказывать существенное влияние на качество жизни, в результате чего могут возникнуть трудности в учебе/работе, межличностных отношениях и семейной жизни.

Крайне важно поставить правильный диагноз с помощью четко определенных критериев для обеспечения индивидуального лечения, основанного на фактических данных, конкретных сроках, тяжести и характере симптомов, а также на предпочтениях пациента.

Классификация

Недавно, Международное общество по лечению предменструальных расстройств опубликовало классификацию, изложенную в таблице 1 (О'Брайен и др., 2011).

Овуляция лежит в основе патогенеза предменструального расстройства с симптомами, появляющимися во время лютеиновой фазы и завершающимися под конец менструации со скрытым периодом в фолликулярной фазе.

Существуют типичные предменструальные симптомы, которые зависят от времени, а не от природы, что имеет большое значение. Ключевым фактором является влияние предменструальных симптомов на качество жизни женщины. Можно вести ежедневные записи длительности симптомов и их тяжести.

Основные механизмы

Высокая распространенность предменструальных жалоб, причем у большинства женщин детородного возраста со слабыми предменструальными симптомами, позволяет предположить, что их не следует рассматривать как какое-то нарушение.

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) характеризуется как крайняя степень физиологического влияния гормонов на мозг и другие органы. В то время как связь между лютеиновой фазой менструального цикла и симптомами у женщин с ПМР/ПМРД очевидны, многие вопросы остаются без ответа, в том числе:

1) роль различных половых стероидных гормонов (или метаболитов) и их влияние на симптомы,

2) механизмы влияния на изменения в настроении и поведении,

3) как женщины с ПМДР биологически отличаются от тех, кто не испытывает этих симптомов или от тех, кто испытывает слабые предменструальные симптомы.

Вопрос, на какие физические симптомы (например, болезненность груди и вздутие живота) влияют половые стероиды и периферические органы или мозг (настроение), остается спорным.

Существует несколько гипотез по поводу этих вопросов. Предменструальные симптомы могут начаться в момент овуляции и усиливаться параллельно с повышением уровня сывороточной концентрации прогестерона и эстрадиола в лютеиновой фазе, и продолжать усиливаться даже после того, как гормональные уровни начнут снижаться.

Тяжесть симптомов достигает максимума в течение последних пяти предменструальных дней, а иногда и в первые дни менструации; у многих симптомы ограничены в эти дни (Хартлаге и др., 2012). После того, как стероиды возвращаются до уровня ранней стадии фолликулярной фазы, симптомы уменьшаются и проходят в течение 3-4 дней после начала менструального кровотечения.

Во время постменструального цикла есть период благосостояния, тесно связанный с повышением уровня сывороточного эстрадиола (Бакстрём и др., 1983). Такой симптом свидетельствует о том, что существует провоцирующий фактор производства желтого тела яичника.

В соответствии с этим, во время спонтанных или индуцированных ановуляторных циклов, когда не образуется желтое тело и не производятся прогестерон и эстрадиол, цикличность симптомов исчезает (Бакстрём и др. 2011).

Несколько исследований показали, что экзогенный прогестерон и прогестагены могут вызвать негативное настроение, по аналогии с ПМС/ПМДР. Например, у женщин после менопаузы, которые получали эстроген/прогестерон в качестве заместительной гормональной терапии (Андреен и др. 2009) и пациенты с ПМР с индуцированной ановуляцией с последующей гормональной терапией (Шмидт и др. 1998;… Сегеблад и др. 2009) сообщили о негативном настроении.

Существует несколько типов прогестагенов, которые были исследованы в данном контексте, и все, как оказалось, вызывают негативное настроение у восприимчивых людей в зависимости от дозы (Андреен и др., 2009). Прогестерон является более важным, чем эстрадиол при проявлении предменструальных симптомов, но не может быть исключено то, что эстрадиол может усиливать вызванную прогестероном дисфорию (Бьерн и др., 2003;. Сегеблад и др., 2009) или вызывать подобные симптомы сам (Шмидт и др., 1998).

Следует отметить, что тот факт, что подобные ПМР/ПМРД симптомы могут быть выявлены с помощью экзогенных половых стероидов у женщин с ПМР/ПМДР, предполагает, что разница между женщинами с симптомами и теми, у кого их нет, возникает не из-за различий в выработке яичниками половых стероидов, а из-за повышенной чувствительности к изменению уровня таких гормонов.

В том же ключе, сравнение женщин с ПМР/ПМДР и связанных с этим исследований не выявили однозначных выводов относительно различий в уровне половых стероидов (Бакстрём и др., 1983;. Эпперсон и др., 2002).

Цитоплазматический рецептор прогестерона был обнаружен в головном мозге и может быть причиной некоторых поведенческих эффектов. Исследование возможных последствий селективных модуляторов рецепторов прогестерона может привести к дальнейшему пониманию роли этих рецепторов при ПМД и выработке методов лечения этого заболевания. Тем не менее, лечение с помощью мифепристона (RU 486), не уменьшает симптомы при введении после овуляции (Шмидт и др., 1991; Чен и др., 1994).

Возможное значение для патогенеза ПМС/ПМДР является то, что прогестерон быстро метаболизируется до аллопрегнанолона и прегнанолона в яичниках, печени, головном мозге и других частях тела (Меллон, 1994) и действует в качестве положительного аллостерического модулятора γ-аминомасляной кислоты (ГАМК)-А рецепторов (Маджевска и др. 1986).

ГАМК является основным ингибиторным медиатором центральной нервной системы; аллопрегнанолон и прегнанолон, похожие на этанол, барбитураты и бензодиазепины, увеличивают наплыв ионов хлора, вызванный ГАМК (Олсен и Сегарт, 2009).

Серотонин является еще одним моноамином мозга, который вовлечен в патофизиологию ПМР/ПМДР. Эта теория получила поддержку в результате доклинических исследований, показывающих, что серотонин у многих снижает гнев и агрессию и является важным фактором полового поведения, а также уменьшает предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР/ПМР), этому способствуют агонисты серотониновых рецепторов, такие как: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (SRIs).

Существуют наблюдения, что предменструальная дисфория может быть вызвана или усугубляться из-за ингибирования синтеза серотонина, в результате истощения триптофана – прекурсора (предшественника) серотонина, и что стимуляторы серотонина, отличные от SRIs, такие как триптофан, мета-хлорфенилпиперазин, фенфлурамин и буспирон, могут оказывать снижение воздействия симптомов и дополнительное действие в механизмах, лежащих в основе ПМР/ПМДР.

Кроме того, многочисленные исследования предполагают, что биологические маркеры, косвенно определяющие мозговую выработку серотонина, например, в крови, в тромбоцитах и нейроэндокринную реакцию на нагрузки триптофана, отличаются между пациентами и группой контроля (Йонкерс и др., 2008).

Теория, связывающая серотонин с ПМР/ПМДР, является потенциально совместимой с участием ГАМК, так как эти трансмиттеры широко взаимодействуют друг с другом. Тем не менее, из-за сложного строения мозга, не существет пока доступных методов (за возможным исключением использования магнитно-резонансной спектроскопии) достоверной количественной оценки уровней или активности трансмиттеров мозга, таких как серотонин или ГАМК (Эпперсон и др. 2002). По этой причине, теории, основанные на биологической причине симптомов ПМДР, касаемо настроения, как и те, которые касаются патофизиологии различных психических расстройств, остаются лишь предварительными и основанными на косвенных доказательствах.

Лечение предменструальных расстройств

В случае тяжелых симптомов, лечение направлено на изменение передачи серотонина или подавление овуляции. Существует большое количество доказательств, поддерживающих использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) постоянно или только в лютеиновой фазе.

СИОЗС также может играть роль в случае, когда его принимают при необходимости, хотя на данный момент не существует достаточного количества данных по поводу этой стратегии. Кроме того, подавление овуляции, достигаемое благодаря агонистам гонадотропин рилизинг гормона, высоким дозам трансдермального эстрогена, даназолу, некоторым оральным контрацептивам или интактным яичникам (только в редких случаях) является весьма успешным устранением симптомов ПМС.

Стратегия лечения, основанная на симптомах

Несмотря на то, что классификации ПМС на основе симптомов была отвергнута из-за отсутствия эмпирических данных, лечение может быть полезно в тех случаях, когда один симптом является доминирующим.

Например, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что спиронолактон может оказывать определенное влияние на физические симптомы, не будучи эффективным при лечении синдрома в целом. То же самое касается воздействия даназола на масталгию во время лютеиновой фазы (O 'Брайен и Абукхалил, 1999), а также небольших и интервальных доз СИОЗС флуоксетина на симптомы настроения (Штайнер и Перлстейн, 2000)

Серотонинергические антидепрессанты при ПМС

Клинические исследования доказали эффективность серотонинергических антидепрессантов для лечения симптомов ПМР и ПМДР (Браун и др., 2009). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются эффективными методами при ПМР и ПМДР (Шах и др., 2008), и этот подход опирается на фактических данных, собранных из многочисленных индивидуальных исследований и мета-анализа 29 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований (Диммок и др., 2000;. Браун и др., 2009.). Эффективность наблюдалась у флуоксетина, сертралина, пароксетина и эсциталопрама (Йонкерса и др., 2008; Фриман и др., 2011), а также у ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина, венлафаксина.

Быстрое действие СИОЗС у женщин с ПМР/ПМДР, которое начинается в течение первых дней лечения, позволяет использовать СИОЗС только в период симптоматической лютеиновой фазы женщинам с предменструальным расстройством. Мета-анализ клинических исследований, сравнивающий периодическое и непрерывное лечение не показал существенной разницы в эффективности этих двух режимов (Диммока и др., 2000; см. Обзор Брауна и др., 2009.).

Тем не менее, многие исследования показывают, что периодическое лечение эффективно также как и непрерывное лечение в снижении раздражительности и некоторых других симптомов настроения, но менее эффективны в снижении соматических симптомов (Сандблад и др., 1993;. Коэн и др., 2002;. Гальбрайх и др., 2002;. Минер и др 2002; Ланден и др 2007;. Эрикссон и др 2008).

Периодическое лечение обычно начинается за 14 дней до ожидаемого начала менструального кровотечения и завершается с началом менструации или несколько дней спустя. Прекращение симптомов с этим режимом лечения не наблюдались в клинических исследованиях.

Управлением по контролю за продуктами и лекарствами было одобрено использование флуоксетина, сертралина и пароксетина для непрерывного или периодического лечения.

Европейское агентство лекарственных средств заявило, что эти препараты эффективны, поэтому некоторые СИОЗС одобрены в некоторых странах, однако ни периодическое, ни непрерывное лечение не лицензировано в Великобритании или континентальной Европе.

В нескольких исследованиях реакции на определенную дозу СИОЗС при предменструальном расстройсте, данные свидетельствует о том, что доза должна быть по крайней мере такой же, как при депрессии (Эриксон и др. 2008).

Учитывая быстроту действия, положительный эффект ощущается при первом этапе лечения. Если влияние при первом лечении является недостаточным, доза может увеличиться в следующем цикле, если это не приведет к побочным эффектам.

Побочные эффекты от использования СИОЗС встречаются часто, но многие из них являются временными и могут стихать в течение нескольких дней лечения. Наиболее распространенные побочные эффекты включают: тошноту, бессонницу, головную боль, усталость, диарею, головокружение и снижение полового влечения или задержку оргазма.

Тошнота, которая является наиболее распространенным побочным эффектом, как правило, проходит в течение 4-5 дней, и не повторяется снова, при последующем приеме препарата, когда лечение является периодическим (Эриксон и др. 2008).

И напротив, сексуальная дисфункция, включая снижение либидо и аноргазмию, как правило, повторяется, и при длительном лечении может оказывать негативное влияние на отношения (Хауленд, 2007, Морэ и др., 2009.), что в результате приведет к несоблюдению режима приёма лекарственного средства (Нюрнберг, 2008). Тем не менее, сексуальные функции быстро восстанавливается после прекращения приема СИОЗС, а это значит, что он не оказывает влияния во время прериодического лечения.

Общая эффективность СИОЗС в клинических исследованиях составляет 50-90%. Тем не менее, так как большинство исследований показывают, что это лечение оказывает большее воздействие на настроение, чем на соматические симптомы и вполне вероятно, что скорость реакции выше у пациентов с нарушением настроения, чем у тех, у кого преобладают соматические симптомы.

При недостаточной эффективности или неприемлемых побочных эффектах при приеме одного СИОЗС, назначают другой СИОЗС. Отсутствие эффективности также может быть связано с наличием других сопутствующих расстройств, которые часто встречаются у женщин с ПМР или ПМДР. Тщательная диагностика и изменение лекарственного средства должны проводиться, прежде чем возвращаться к лечению непосредственно постменструального расстройства.

Подавление овуляции. Использование агонистов гонадотропин рилизинг гормона

Лечение агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) понижает и регулирует выделение гонадотропина и, в конечном счете, подавляет функционирование яичников, следовательно, уменьшает концентрацию эстрадиола и прогестерона до уровня в постменопаузы. По этим причинам, агонисты ГнРГ используются для лечения ПМР/ПМДР с конца 1980-х годов.

Тем не менее, полезность долгосрочного применения агонистов ГнРГ ограничивается их стоимостью и гипоэстрогенными побочными реакциями. При краткосрочном лечении у женщин возникают вазомоторные симптомы (приливы), а в долгосрочной перспективе это может привести к атрофии влагалища, сердечнососудистым рискам, деминерализации костей и остеопорозу. Для того чтобы устранить эти побочные эффекты и долгосрочные риски, используются эстрадиол и прогестин, но они могут вызвать симптомы, как при ПМС.

Полезность агонистов ГнРГ с добавлением или без заместительной гормональной терапии (ЗГТ) для лечения предменструальных расстройств оценивали в мета-анализе, который включал семь рандомизированных, плацебо-контролируемых, двойных слепых клинических исследования, включающих 71 женщину (Уайатт и др., 2004).

По сравнению с плацебо, лечение агонистами ГнРГ, само по себе, привело к значительному облегчению поведенческих симптомов, а также физиологических предменструальных симптомов.

Результаты мета-анализа также подтверждаются дополнительными рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями, которые не были включены, так как данные не могут быть извлечены (Гаммарбек и Бэкстрем, 1988, Мезроу и др., 1994;. Шмидт и др., 1998; Хуссейн и др., 1992; Вест и Хиллер, 1994; Мюс и др., 1984). В них лечение агонистами ГнРГ, как сообщается, эффективно в 60 — 75% (Гаммарбек и Бакстрём, 1988; Шмидт и др., 1998;. Браун и др., 1994; Фриман и др., 1997), однако однозначной реакции на лечение не было. Кроме того, по результатам мета-анализа были сделаны выводы, что дозы, достаточные для ингибирования овуляции необходимы для оптимального облегчения симптомов (Сундстрём и др., 1999).

Аналоги ГнРГ обычно принимаются вместе с «терапией прикрытия», включающую стандартные гормонозаместительные препараты: эстроген и

Тем не менее, снижение дозы гормонозаместительных препаратов может помочь избежать этих побочных эффектов, без снижения эффективности ГнРГ агонистов (Уайатт и др., 2004) и, вероятно, этого достаточно для защиты минеральной плотности костной ткани (Митвэлли и др., 2002). Различные типы гормонозаменительной терапии прикрытия были проанализированы, но по эффективности они не отличаются. Согласно результатам рандомизированного плацебо-контролируемого исследования различных видов терапии прикрытия ГнРГ агонистами у женщин с предменструальным дисфорическим расстройством, лишь эстрадиол был связан с низкой степенью симптомов рецидива (Сегеблад и др., 2009).

В сочетании с прогестероном, низкая доза эстрадиола была более эффективной, чем высокая доза, поэтому наилучшим вариантом было прерывистое лечение с низкой дозой эстрадиола, с добавлением прогестерона (Сегеблад и др. 2009; Бьёрн и др., 2003). Другой способ избежать симптомов — использовать непрерывную комбинированную ГЗТ (гормонозаменительную терапию) или тиболон, которые не провоцируют кровотечение отмены, или же использовать внутриматочную гормональную рилизинг-систему (см. ниже).

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормоны полезны для женщин с ПМР и ПМДР, но не для женщин с предменструальным обострением депрессии (Фриман и др., 1997). Анализы пациентов без лечебного эффекта к ГнРГ с предполагаемым ПМР предположили, что у этих женщин искажаются симптомы, возможно, из-за психических расстройств (Пинкус и др. 2011).

Эти результаты могут означать, что лечение ГнРГ агонистами может быть использовано в качестве диагностического теста для ПМР и ПМДР, хотя необходимы систематические исследования, чтобы прояснить этот вопрос. Аналоги также полезны в качестве возможного фармакологического теста, чтобы определить потенциальную эффективность гистерэктомии и билатеральной овариэктомии у женщин с тяжелым ПМР, которые могут хотеть окончательно избавиться от симптомов (Лезер и др., 1999).

Подавление овуляции с использованием даназола

Даназол, аналог андрогена и в высоких дозах ингибитор гонадотропина, был использован для уменьшения ПМР. В то время как постоянное применение даназола значительно снижает предменструальные симптомы по сравнению с плацебо, (Дини и др., 1991, Хан и др., 1995; О'Брайен и Абукхалил, 1999), даназол, принимаемый в лютеиновой фазе снижается только предменструальную боль в груди и ни один из других сопутствующих симптомов, по сравнению с плацебо. Длительное использование даназола может привести к маскулинизации и других побочных эффектов.

Даназол редко используется в настоящее время, а если используется, то в небольших дозах. Следует проводить тщательное консультирование в отношении контрацепции, так как даназол может вызвать вирилизацию развивающегося плода.

Подавление овуляции с использованием оральных контрацептивов

Комбинированные оральные контрацептивы подавляют овуляцию и, следовательно, устраняют лютеиновую фазу. Поскольку предменструальные расстройства вызваны овуляцией и связаны с лютеиновой фазой менструального цикла, оральные контрацептивы должны быть эффективны для лечения предменструального расстройств. Тем не менее, в начале исследования, было обнаружено, что у женщин с ПМС было негативное настроение после использования оральных контрацептивов (Гаммарбек и Бакстрём, 1989).

Предполагается, что ПМС-подобные симптомы у чувствительных женщин могут быть вызваны гормональными ингредиентами препарата. Поэтому, традиционные оральные контрацептивы, как правило, не рассматриваются как эффективный метод лечения ПМР, хотя они могут благотворно влиять на соматические симптомы.

На данный момент отсутствуют знания о влиянии различных компонентов гормональных контрацептивов на центральную нервную систему.

Отрицательное влияние на настроение может быть связано с такими факторами, как тип и доза прогестагена, график приема (т.е. монофазные или трехфазные), длина интервалов, свободных от приема таблеток и дозы, а также форма эстрогена (Куршан и Эпперсон 2006). В этом разделе основное внимание уделяется слепому, рандомизированному, плацебо-контролируемуму клиническому исследованию и рандомизированному сравнительному исследованию, оценивающих эффективность различных оральных контрацептивов для лечения предменструальных симптомов.

Влияние оральных контрацептивов на настроение уже давно является предметом дискуссий. С момента широкого распространения оральных контрацептивов, симптомы депрессии и другие эмоциональные побочные эффекты были названы в качестве основной причины прекращения приема оральных контрацептивов (Сандерс и др. 2001).

И напротив, 13 перспективных исследований женщин, принимающих оральные контрацептивы не выявили разницы в эффекте между принимающими и непринимающими препарат пациентами, однако результаты не были последовательными. Погрешности исследования могут быть из-за пациентов, прекративших прием оральных контрацептивов из-за побочных эффектов.

Некоторые из этих исследований (например, Ойнонен и Мазманиан, 2002) включали ежедневные оценки настроения, хотя женщины не были конкретно оценены на определенные критерии ПМДР до или во время лечения. Первое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование оральных контрацептивов для предменструальных расстройств включало 80 женщин с предменструальными симптомами, которые были разделены в соответствии с трехфазными оральными контрацептивами: этинилэстрадиол 35 мкг в течение 1-21 дня и норэтиндрон 0,5 мг в течение 1-7 дней, 1 мг в течение 8-16 дней и 0,5 мг в течение 17-21 дня (Грахам и Шервин, 1992).

Из 45 женщин, которые принимали оральные контрацептивы или плацебо в течение трех циклов, наблюдалось значительное улучшение по сравнению с исходными результатами, касаемо всех симптомов, кроме головной боли. Циклические изменения настроения были в равной степени улучшены, благодаря оральным контрацептивам и плацебо.

Значительные различия между группами, заключались только в отеке и болезненности молочных желез, среди тех, кто принимал оральные контрацептивы.

В рандомизированном сравнении трехфазных и монофазных препаратов, 32 женщины с «чистыми» симптомами ПМС или предменструального обострения, влияющих на настроение, проспективно оценивались в течение одного цикла предварительного лечения, а затем в течение четырех циклов лечения в перекрестном исследовании (Бакстрём и др., 1992).

Все пациенты получали два цикла этинилэстрадиола 30 мкг/дезогестрел 150 мг (EE/DSG) и два цикла либо этинилэстрадиола 30 мкг/левоноргестрел 150 мг (EE/LNG), либо трехфазные таблетки этинилэстрадиола (30/40/30 микрограмм) и левоноргестрела (50/75/125 мкг). Все три оральных контрацептива значительно улучшили настроение и физические симптомы. Тем не менее, эффект плацебо не может быть исключен, так как ни один из пациентов не получал плацебо.

В «чистой» группе ПМС, были значительно снижены напряжение, раздражительность и депрессия, так же улучшено благосостояние в группе однофазного приема EE/DSG, по сравнению с моно- или трехфазными группами LNG. В трехфазной группе LNG наблюдалась меньшая болезненность молочных желез.

Четыре двойных слепых плацебо-контролируемых исследования включали новые оральные контрацептивы, содержащие дроспиренон, прогестин, полученный из 17-альфа-спиронолактона. Дроспиренон отличается от 19-нортестостерона производного прогестина тем, что он блокирует свободный тестостерон от связывания с рецепторами андрогенов и аналогичным образом блокирует альдостерон от связывания с рецептором альдостерона.

Изучение 82 женщин, получающих дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиол в дозе 30 мг в традиционном режиме 21/7 при лечении ПМДР (Фриман, 2001) обнаружили значительные улучшения по сравнению с исходным уровнем только в случае симптомов акне и аппетита.

Относительно новые оральные противозачаточные таблетки, содержащие 3 мг дроспиренона и более низкие дозы этинилэстрадиола (EE; 20 мкг) в режиме укороченного гормонального интервала в 4 дня (24/4 режим) изучали для лечения ПМДР в двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях.

В параллельных группах, снижение общих и индивидуальных симптомов наблюдалось в группе приема препарата, по сравнению с группой плацебо в каждом из трех циклов (Йонкерс и др., 2005).

Второе опубликованное исследование заключалось в изучении терапевтической эффективности дросперинона (3 мг), EE (20 мкг) в двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании (Перлстейн и др., 2005).

Эффективность была значительно выше у оральных контрацептивов по оценке ДРСП (дроспиренон) и общего клинического впечатления (CGI); эффективность была определена как > 50% -ное снижение баллов либо ДРСП, либо CGI .

Эти два основных исследования оральных контрацептивов, содержащих 3 мг дроспиренона и этинилэстрадиола 20 мкг в режиме 24/4 привели к одобрению этих таблеток управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США для лечения ПМДР у женщин, которые выбирают методы контрацепции. Однако они не были одобрены в Великобритании и континентальной Европе.

На основе данных пяти исследований с участием 1600 женщин, авторы Кокрановского центрального реестра контролируемых исследований пришли к выводу, что, хотя процент эффективности был высоким в группе препарата и плацебо, оральные контрацептивы, содержащие дроспиренон 3 мг/EE 20 мкг в режиме 24/4 «может быть эффективным при ПМДР».

Однако эффективность препарата за три цикла лечения в случаях менее тяжелых предменструальных симптомов, и их возможное превосходство над другими оральными контрацептивами остается под сомнением (Лопез и др., 2009; Фриман и др., 2012; Гальбрайх и др., 2012).

Подавление овуляции эстрогеном

Несмотря на то, что нет ни одного недавнего исследования, было доказано, что трансдермальные эстрогены являются эффективными методами терапии при тяжелом ПМР, подавляющими овуляцию. На практике это может быть достигнуто за счет эстрогена в виде геля (ежедневно), эстрогена в виде пластыря (меняется два раза в неделю) или эстрадиола в виде имплантата (через каждые 6 месяцев).

Не существует рандомизированного исследования гелей, но клинические испытания с использованием пластырей 100 микрограмм (Уотсон и др., 1989), 200 мкг (Смит и др., 1995) и подкожных имплантатов эстрадиола (Магос и др., 1986) показали более высокую эффективность по сравнению с плацебо.

При отсутствии современных данных, опровергающих эти довольно старые исследования или отчетов о неблагоприятных исходах, врачи (гинекологи) продолжают использовать эти доказательства в течение многих лет, чтобы успешно лечить пациентов с более тяжелыми симптомами. Большой клинический опыт, накопленный за все время, подтвердил результаты этих исследований.

Оральные эстрогены, как правило, являются недостаточными для подавления овуляции. Они могут быть эффективными, но нет опубликованных исследований, подтверждающих это.

Женщинам, принимающим эстроген, потребуется прогестин для предотвращения гиперплазии эндометрия и нерегулярного кровотечения, но из-за прогестогеновой непереносимости, обнаруженной у этих женщин, требуется меньшая доза и меньшая продолжительность, как правило, в виде 2,5 мг норэтистерона или 100 мг орального микронизированного прогестерона в течение первых 7-10 дней каждого календарного месяца; это будет способствовать регулярному кровотечению отмены на 10 — 13 дней каждого календарного месяца.

Установка периодов, таким образом, предотвращает ненормальное кровотечение; вместо нормальных, как правило, бывают скудные кровотечения в определенные дни месяца. Другое незначительное преимущество этой схемы заключается в том, что периоды в настоящее время происходят 12 раз в год, а не 13 (Стадд 2011). Это основано на клиническом опыте, а не клинических исследованиях, и вполне вероятно, что улучшение симптомов от снижения дозы прогестагена компенсируются риском гиперплазии эндометрия, неподдающемуся количественному выражению.

Помещение прогестагена непосредственно в эндометрий с помощью левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы может быть эффективным вариантом, поскольку после первых нескольких месяцев наблюдаются минимальные системные уровни прогестогена и обеспечивается превосходная эндометриальная защита. Это также является весьма эффективным контрацептивом.

Примерно у 10% женщин с прогестогеновой непереносимостью в течение первых 3-4 месяцев могут наблюдаться симптомы депрессии, усталости и вздутие живота (Эловаинио и др., 2007). Эти симптомы исчезают, но если устройство, в конечном счете, требует удаления, то это делается в течение 24 ч после удаления ВМС.

Эта комбинация широко практикуется; опубликованы исследования, показывающие эффективность лечения эстрогеном и убедительные доказательства того, что левоноргестрел предотвращает гиперплазию эндометрия. Даже в этом случае нет никакого опубликованного исследования, подтверждающего эффективность эстрогена/ВМС-комбинированного лечения.

Устранение овуляции хирургическим путем

Удаление матки, в то время как сохраняются яичники, не является эффективным в лечении любого предменструального расстройства (Бэкстрем и др., 1981). Точно так же, удаление эндометрия не будет полезным шагом. Неудивительно, но в обоих случаях, эндокринная цикличность яичников сохраняется в результате сохраняющихся симптомов после операции.

Успешное хирургическое лечение тяжелого ПМР, следовательно, требует гистерэктомии и билатеральной двусторонней сальпингоофорэктомии (БСО) (Casper и Херн 1990; Кассон и др. 1990). Гистерэктомия с БСО оказывают благотворное влияние, как на настроение, так и на физические симптомы. Положительный эффект достаточно силен и долговечен (Кронье и др., 2004), но только пока постоянно вводят эстроген, чтобы предотвратить симптомы и осложнения от дефицита эстрогена.

Сейчас операция может быть выполнена лапароскопически с пребыванием в стационаре один-два дня. Когда пациенты просят провести гистерэктомию и БСО, требуется тщательная подготовка, которая, вероятно, включает в себя тестирование на потенциальный эффект устранения овуляции с использованием аналогов ГнРГ, с использованием или без эстрогена, (который еще предстоит официально оценить).

После операции, замещающий эстроген должен быть введен в зависимости от возраста менопаузы и, конечно же, без прогестагена. Удаление яичников будет эффективным, но сохранение матки (и, следовательно, эндометрия) требует введения прогестагена, с вероятностью повторения симптомов ПМС.

Альтернативные методы лечения ПМС

Несмотря на то, что существует несколько диетических рекомендаций, в том числе: частые приемы пищи, содержащие сложные углеводы или белки (»медленное сжигание топлива"), снижение рафинированного сахара, снижение соли и устранение кофеина были предложены для лечения ПМДР, лишь немногие из них были оценены систематически. Увеличение потребления сложных углеводов во время лютеиновой фазы увеличивает доступность триптофана, ведущего к увеличению центрального уровня серотонина.

Два небольших рандомизированных контролируемых исследования сообщили, что напиток, содержащий простые и сложные углеводы превосходил плацебо в снижении предменструальных симптомов (Фриман и др., 2002;. Саег и др., 1995).

Кальций является пищевой добавкой с самым сильным эффектом при ПМДР (Уилан и др. 2009). Повышение уровня кальция регулирует

Прием витамина B6 100 мг в день показало слабое преимущество по сравнению с плацебо в мета-анализе девяти РКИ (Уайатт и др., 1999) и 13 РКИ (Уилан и др., 2009). Пациенты должны быть предупреждены, что если витамин B6 не является эффективным, увеличение дозы в попытке достичь полного облегчения симптомов может привести к периферической невропатии, даже с 200 мг в день. Прием пиридоксина должен быть прекращен, если имеются данные о покалывании или онемении конечностей.

Смешанные результаты были получены, касаемо магния и витамина Е. Одно исследование показало отрицательные результаты с изофлавонами сои (Уилан и др. 2009). Недавнее РКИ показало превосходную эффективность жирной кислоты, содержащей линолевую кислоту, гамма-линоленовую кислоту, олеиновую кислоту и витамин Е в улучшении симптомов ПМС по сравнению с плацебо (Роча Фильо и др., 2011).

Увеличение уровня простагландина Е1 регулирует чувствительность тканей к пролактину (Роча Фильо и др., 2011). Тем не менее, предыдущие РКИ, изучающие масло примулы вечерней (содержащую линолевую кислоту и гамма-линоленовую кислоту) не продемонстрировали его превосходство по сравнению с плацебо (Уилан и др., 2009).

Обнадеживающие результаты существуют, касаемо

Зверобой пронзённолистный может превосходить эффект плацебо, особенно при физических предменструальных симптомах (Данте и Фачинетти, 2011). Травы, которые заслуживают дальнейшего изучения, включают гинкго билоба и шафран посевной (Уилан и др., 2009; Данте и Фачинетти, 2011).

Несколько исследований было проведено для изучения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) у женщин с ПМДР. Эффективность когнитивной терапии может включать в себя изменение нерационального мышления и повышения совладающей стратегии.

Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) свидетельствуют о слабом превосходстве КПТ по сравнению с плацебо (Буссе и др., 2009; Лустик 2009 и др.). В одном из исследований, сравнивающим КПТ с флуоксетином говорится, что оба лечения эффективны, но флуоксетин более эффективен при беспокойстве, в то время как КПТ имеет превосходную долгосрочную эффективность (Хантер и др., 2002). Другие психологические изменения при ПМДС исследовались в ограниченном количестве.

Несмотря на отсутствие РКИ, изучающих влияние упражнений на женщин с подтвержденным ПМДР, сообщалось, что упражнения улучшают симптомы предменструальной дисфории, усталость и вздутие живота (Далей, 2009).

Принято считать, что физические упражнения улучшают предменструальные симптомы, повышая уровень бета-эндорфина и общее благосостояние, однако не существует доказательств, подтверждающих это. Небольшие РКИ подтвердили эффективность лишения сна и светолечение (Парри и др. 2008, см. обзор Шехтер и Боивин 2010). Эти процедуры регулируют циркадные ритмы; однако длительность каких-либо терапевтических эффектов, если таковые имеются, остается неясной.

Механизмы с положительными первоначальными эффектами на ПМДР, которые заслуживают дальнейшего изучения включают иглоукалывание, Ци-терапию, релаксацию, рефлексотерапию, массаж, масло криля, лавандовое масло, китайские травы и транскраниальную магнитную стимуляцию. Члены консенсусной группы отметили, что эти методы должны быть предложены только после тщательных клинических испытаний.

Наибольшая эффективность немедикаментозного лечения ПМДР существует, с использованием кальция, витекса священного и когнитивно-поведенческой терапии.

Стратегия лечения ПМС

Стратегия лечения пациента с предменструальным расстройством может быть разработана только после точного определения симптомов и диагностики.

Если симптомы после менструации не проходят, нужно поставить под сомнение диагноз предменструального расстройства и продолжить дальнейшее исследование психиатрического или физического состояния, не связанного с менструальным циклом, в результате чего будет предложена альтернативная стратегия лечения.

Слабые предменструальные симптомы, которые имеют минимальное влияние на качество жизни женщины, не требуют лечения, но поддержка может потребоваться.

Диагноз предменструального расстройства, когда менструация отсутствует (например, после абляции эндометрия или гистерэктомии с сохранением яичников) следует рассматривать в соответствии с общими принципами лечения предменструального расстройства.

Измерение базальной температуры тела, прогестерона или использование мочевых тестов овуляции, для определения времени овуляции по отношению к сильным симптомам в их ежедневном рейтинге, может быть поле

RSS
Нет комментариев. Ваш будет первым!
Загрузка...

События в гинекологии

Похожие статьи

Похожие новости

Яндекс.Метрика