​Синдром Мендельсона

В оригинальном описании Кертисом Лестером Мендельсоном своего одноименного синдрома в 1946 году химический пневмонит был описан у молодых и здоровых акушерских пациентов после аспирации желудочной кислоты под анестезией. 

В серии случаев, проведенных Мендельсоном, 66 акушерских пациентов находились под анестезией эфирным аспирированным желудочным содержимым. В течение 2 часов после аспирации у пациентов развились респираторная недостаточность и цианоз. Односторонние или двусторонние инфильтраты нижних долей присутствовали при рентгенографии грудной клетки. Хотя образец Мендельсона дал положительный результат, последующие исследования показали, что у пациентов может развиться острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) после аспирационной пневмонии. Знаменательное исследование Мендельсона показало, что химический пневмонит можно предотвратить путем ограничения приема внутрь во время родов, что в конечном итоге привело к появлению рекомендаций НКО, которые у нас есть сегодня для рожениц. Сфера акушерства и гинекологии прошла долгий путь со времен Мендельсона, так как общая анестезия в настоящее время нечасто используется у рожениц, а нейроаксиальная анальгезия является стандартом лечения в современной практике. В настоящее время Американский колледж акушеров и гинекологов поощряет употребление прозрачных жидкостей и отказ от твердой пищи во время родов.

Синдром Мендельсона

В исследовании Мендельсона рассматривалась аспирация желудочного содержимого при 44000 беременных в Нью-Йоркской больнице Lying-In с 1932 по 1945 год. Его статья состоит из двух частей: клинического отчета и модели на животных. «Синдром Мендельсона» первоначально описывался как аспирация желудочного содержимого, вызывающая химический пневмонит, характеризующийся лихорадкой, цианозом, гипоксией, отеком легких и потенциальной смертью. Среди обследованных пациентов было 66 случаев аспирации (0,15%) и два случая смерти (0,0045%). Оба пациента трагически скончались в результате удушья в результате аспирации твердой пищи или полноценной еды, которая была принята за 6 и 8 часов до родов, соответственно. Остальные 64 пациента испытали аспирацию жидкого материала, и они часто оставались нераспознанными после полного выздоровления.

С помощью своей модели на животных Мендельсон воспроизвел кислоту желудочного сока при респираторном дистресс-синдроме, который он наблюдал у пациентов-людей. Он помещал нейтрализованную и необработанную соляную кислоту и рвотные массы беременных женщин в дыхательные пути кроликов. Мендельсон обнаружил, что во время родов в желудке рожениц в течение длительного времени остается твердое вещество и жидкость, а аспирация обычно происходит после устранения гортанных рефлексов. Во времена Мендельсона индукция общей анестезии не ограничивалась роженицами, перенесшими кесарево сечение, но также была методом спонтанных или оперативных родов через естественные родовые пути. 21% случаев аспирации были среди женщин, родивших через кесарево сечение, в то время как 79% женщин подвергались общей анестезии при родах через естественные родовые пути. Общий наркоз в то время состоял из неспецифической смеси газа, кислорода и эфира. Во время родов дыхательные пути оставались незащищенными, так как роженицам вводили маску и поддерживали ее с помощью непрозрачной черной резиновой маски. После аспирации первоначальное клиническое течение было тяжелым, включая массивный ателектаз с цианозом, одышкой, смещением средостения и рентгенологическими признаками повреждения легких. Несмотря на это, почти все 64 нефатальных случая представляли собой аспирацию жидкости с рентгенографическим разрешением в течение семи дней и клиническим выздоровлением в течение 36 часов без лечения антибиотиками. первоначальное клиническое течение было тяжелым, включая массивный ателектаз с цианозом, одышкой, сдвигом средостения и рентгенологическими признаками повреждения легких. Несмотря на это, почти все 64 нефатальных случая представляли собой аспирацию жидкости с рентгенографическим разрешением в течение семи дней и клиническим выздоровлением в течение 36 часов без лечения антибиотиками. первоначальное клиническое течение было тяжелым, включая массивный ателектаз с цианозом, одышкой, смещением средостения и рентгенологическими признаками повреждения легких. Несмотря на это, почти все 64 нефатальных случая представляли собой аспирацию жидкости с рентгенографическим разрешением в течение семи дней и клиническим выздоровлением в течение 36 часов без лечения антибиотиками.

Исследование Мендельсона привело к ряду рекомендаций, которые до сих пор используются в акушерской популяции. С беременными женщинами обращаются так, как если бы у них был «полный желудок», независимо от их последнего приема пищи, и строго избегают ингаляционной анестезии без интубации. Непрозрачные резиновые маски, которые могут скрывать срыгивание и рвоту, были заменены прозрачными пластиковыми масками, а употребление твердой пищи во время родов не рекомендуется. Два американских анестезиолога, Палеул Флэгг и Джеймс Миллер предположили, что опытные анестезиологи могут помочь избежать осложнений, описанных Мендельсоном. Миллер сообщил о более 26000 родов в Хартфордской больнице без летальных исходов из-за асфиксии, которую он частично приписал опытному персоналу анестезиологов. [1]Аргументом было то, что безопасная общая анестезия может снизить риск аспирации у рожениц.

Хотя вклад Мендельсона в акушерскую анестезию не следует недооценивать, современное акушерство с тех пор претерпело значительные изменения. В течение последних тридцати лет количество аспираций у беременных заметно снизилось, в первую очередь из-за достижений в области акушерской анестезии. Стандартное использование регионарной анестезии для большинства рожениц и повышение осведомленности врачей-наркологов о высоком риске аспирации и потенциально сложных проходимости дыхательных путей у рожениц повысили безопасность в этой популяции. Уход за пациентами также улучшился благодаря усовершенствованию сложных устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей, включая видеоларингоскопы, устройства для введения эндотрахеальных трубок, оптические стилеты и гибкие эндоскопы.

Этиология

Существуют определенные физиологические изменения во время беременности, которые увеличивают риск аспирации в этой популяции. Минутная вентиляция, потребление кислорода и выработка углекислого газа увеличиваются на ранних сроках беременности, в то время как беременная матка смещает диафрагму вверх на поздних сроках беременности, существенно снижая функциональную остаточную емкость. Сердечный выброс, частота сердечных сокращений, ударный объем и объем циркулирующей крови увеличиваются во время беременности. Беременная матка увеличивает внутрибрюшное давление, предрасполагая пациентов к рефлюксу. Прогестерон-опосредованное расслабление нижнего сфинктера пищевода (LES) и увеличенное время опорожнения желудка увеличивают риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и аспирации желудочного содержимого во время общей анестезии. Верхний сфинктер пищевода состоит из поперечно-полосатой мышцы и на него не влияет прогестерон, но введение анестетика снижает его тонус. Роженицы должны соблюдать строгие правила НКО (2 часа для прозрачных жидкостей, 6 часов для легкой еды и 8 часов для твердой жирной еды).

Химический пневмонит более вероятен после аспирации желудочного содержимого, если pH меньше 2,5, а объем составляет не менее 0,3 мл / кг массы тела. В основе этих расчетов лежит исследование Робертса и Ширли, проведенное в 1974 году после прямого введения кислоты в правый главный бронх макаки-резус. Благодаря знаниям, медицинскому опыту и подходящим интервалам голодания сегодня аспирация встречается редко, с частотой 1 из 3216 процедур, с гораздо более высоким риском при неотложных процедурах. У большинства пациентов после аспирации клинические и рентгенологические отклонения не развиваются. У пациентов с симптомами легочное затруднение связано с привлечением нейтрофилов, а также высвобождением провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин 8.

Прозрачные жидкости разрешены во время родов на основании выводов Уильяма Бомонта, военного хирурга, который лечил человека с огнестрельным ранением в живот, у которого развился желудочный свищ. Эта травма позволила ему различать время опорожнения желудка для жидкости и твердой пищи. Бомонт заявил, что жидкости проходят через желудок вскоре после прибытия, и опорожнение желудка от жидкости является экспоненциальным процессом; скорость опорожнения зависит от количества, оставшегося в желудке. Скорость опорожнения твердых веществ постоянна и начинается через час после еды: примерно половина из них достигает двенадцатиперстной кишки в течение нескольких часов. Факторы, которые чаще всего увеличивают риск аспирации, включают экстренные хирургические процедуры, недостаточную глубину анестезии, патологию желудочно-кишечного тракта, ожирение, сопутствующее введение опиоидов, нарушение сознания, литотомическое положение, затрудненное прохождение дыхательных путей или интубацию, желудочно-кишечный рефлюкс и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Тяжесть респираторного нарушения после аспирации зависит от количества аспирированного материала, его кислотности, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Острое респираторное расстройство, ведущее к цианозу и возможной смерти, является результатом попадания больших предметов, которые закрывают трахею или гортань. Аспирация более мелких частиц может вызвать одностороннее свистящее дыхание, одышку, кашель и ателектаз.

Эпидемиология

Показатели легочной аспирации значительно снизились за последние 30 лет. В обзоре заявлений о закрытой акушерской анестезии с 1990 по 2003 год Davies et al. сообщили, что частота аспирации снизилась с 4,2% до 0,46%. Впоследствии, в 2008 году, Макдоннелл проанализировал 1095 случаев кесарева сечения под общей анестезией в 13 учреждениях и сообщил о 5 случаях аспирации (частота 0,4%). В 2014 году проект Регистра серьезных осложнений Общества акушерской анестезии и перинатологии опубликовал данные о серьезных осложнениях акушерской анестезии. Сбор данных производился из более чем 30 000 родов с 2 50000 регионарными анестетиками и 5 000 общими анестетиками, без каких-либо случаев аспирации. Напротив, литература по неотложной акушерской хирургии предлагает частоту легочной аспирации от 1 до 373 до 1 до 895.

Mhyre et al. использовали Общенациональную стационарную выборку за период с 1998 по 2011 год для оценки этиологии и исхода остановки сердца у матери в связи с госпитализацией в родах, и их результаты указывали на аспирацию в 7,1% случаев. Однако среди пациентов с легочной аспирацией выживаемость была одной из самых высоких — почти 83%. Следует отметить, что хотя прием твердой пищи, безусловно, является важным фактором риска, который следует учитывать при легочной аспирации, Lock et al. обнаружили, что анестезиологическая помощь неопытных анестезиологов является основной причиной материнской смертности в этой популяции. Аспирационная пневмония составляет от 5 до 15% из 4,5 миллионов случаев внебольничной пневмонии. Аспирация происходит у 3 на каждые 10000 анестетиков, чаще во время экстренной хирургии и у пациентов с более высоким статусом Американского общества анестезиологов (ASA). Ретроспективный обзор пришел к выводу, что 30-дневная смертность после аспирационной пневмонии составляет 21% в целом по сравнению с 29,7% для пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи.

Патофизиология

Модели на животных использовались для изучения патофизиологии аспирационного пневмонита — пациенты, страдающие желудочным рефлюксом, могут испытывать эпизоды рецидивирующего пневмонита, часто сопровождающегося легочным фиброзом. Модели на животных показывают развитие ателектаза, отека легких и перибронхиального кровотечения в течение 3 минут. В течение нескольких часов фибрин и лейкоциты начинают поглощать альвеолы, что приводит к развитию гиалиновой мембраны и легочной альвеолярной консолидации в течение 48 часов. Результат после тяжелой аспирации может варьироваться от полного выздоровления до легочного фиброза.

Во время беременности химический пневмонит более вероятен из-за множества присутствующих анатомических и физиологических изменений. Почти у всех рожениц рН желудка ниже 2,5, а у более чем 60% из них объем желудка превышает 25 мл. LES смещается кверху и кпереди, что предрасполагает к его несостоятельности. Секреция гастрина плацентой вызывает гиперсекрецию желудочного сока у рожениц. Опиоиды и холинолитики снижают давление НПВ, а также задерживают опорожнение желудка, как и роды. Независимо от последнего приема внутрь, все роженицы считаются имеющими полный желудок и подвержены риску легочной аспирации. У рожениц повышается риск затруднений при интубации после индукции общей анестезии. Объем циркулирующей крови у этих пациентов повышен в результате повышения уровня эстрогена, что приводит к отеку слизистой оболочки глотки и гортани. Анатомия гортани подвержена искажениям, диаметр голосовой щели уменьшается, а кровотечение более вероятно во время интубации из-за рыхлой слизистой оболочки глотки. Увеличенный язык и избыточные мягкие ткани глотки и неба могут затруднить визуализацию голосовой щели при прямой ларингоскопии. Кроме того, у этих пациентов вентиляция с помощью маски может быть затруднена или невозможна. Панникулюс в брюшной полости и увеличенная грудь могут затруднить открывание рта и введение ларингоскопа.

В обзоре 2009 года, проведенном Djabatey et al., 1 из каждых 150 акушерских пациентов трудно интубировать, и 1 из каждых 280 пациентов — неудачная интубация, по сравнению с 1 из 2230 неудачных интубаций в общей популяции. Большинство общих анестетиков в акушерстве проводится во время экстренного кесарева сечения, что подвергает пациента и медицинский персонал очень стрессовой ситуации. Анестезиологи должны быть готовы к проведению общей анестезии в этой чрезвычайной ситуации, когда жизнь матери и плода потенциально подвергается риску. Из-за высокого риска аспирации беременным женщинам следует подвергнуться быстрой последовательной индукции с помощью перстневидного хряща. Чаще всего аспирация включает организмы из ротоглотки ( Staphylococcus aureus, анаэробные или грамотрицательные бактерии) твердые частицы, жидкости или желудочная кислота.

История и физиология

Синдром Мендельсона может имитировать отек легких по своим проявлениям с острым началом после аспирации. У пациентов наблюдаются одышка, тахикардия, лихорадка и обильная пенистая розовая мокрота. Рентгенологические снимки могут выявить нерегулярные плотности в зависимых легочных сегментах, в первую очередь на правой стороне, которая подвержена большему риску аспирации из-за большего диаметра и более вертикальной ориентации правого главного бронха. Симптомы могут быть вялотекущими или прогрессировать до некроза легких с абсцессом или эмпиемой легкого.

Диагноз химического пневмонита зависит от истории болезни, включая показания аспирации, факторы риска и характерные результаты рентгенографии грудной клетки, хотя изначально рентгеновские снимки могут быть отрицательными.

Лечение

Хотя лучшее лечение должно быть в первую очередь профилактическим, аспирацию следует распознавать и быстро контролировать, чтобы обуздать опасные последствия. Пациент должен находиться в положении Тренделенбурга, ротоглотка должна быть отсосана. Если у пациента наблюдаются признаки гипоксии и снижение рефлексов дыхательных путей, следует провести быструю интубацию. После фиксации эндотрахеальной трубки необходимо ввести мягкий отсасывающий катетер, чтобы предотвратить вытеснение аспирированного материала в легкие при вентиляции с положительным давлением. В случае аспирации твердых частиц могут оказаться полезными бронхоскопия и легочный лаваж. В зависимости от клинического состояния пациента может потребоваться искусственная вентиляция легких и госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Профилактика осуществляется с помощью специальных рекомендаций ASA. Умеренное количество перорального приема прозрачных жидкостей может быть разрешено пациентам с неосложненными родами за 2 часа до введения анестетика. Хотя объем проглоченной жидкости не имеет значения, наличие твердых частиц имеет значение с точки зрения риска аспирации. Следует избегать твердой пищи у рожениц и пациентов с дополнительными факторами риска, включая диабет, патологическое ожирение и затрудненное дыхание. Пациентам, перенесшим плановую операцию, следует голодать в течение 6 или 8 часов в зависимости от содержания жира в пище. Следует избегать чрезмерной седации и некоторых антипсихотических препаратов, так как они могут увеличить риск аспирации.

Медикаментозная профилактика рожениц обычно используется для снижения риска аспирационного пневмонита. Прозрачные антациды, не содержащие частиц, такие как цитрат натрия, от 15 до 30 мл перорально каждые 3 часа, поддерживают pH желудка более 2,5. Антагонисты гистаминового рецептора-2, такие как ранитидин, помогают уменьшить объем желудочного сока и повысить pH. Прокинетические агенты, такие как метоклопрамид, уменьшают объем желудка, повышают тонус LES и уменьшают послеродовую тошноту и рвоту. Было показано, что антацидная терапия снижает риск химического пневмонита за счет нейтрализации pH желудочного сока. Paranjothy et al. пришли к выводу, что антагонисты гистаминового рецептора-2 в дополнение к антацидам, не содержащим частиц, таким как цитрат натрия, значительно повышают pH желудка выше 2,5 при интубации по сравнению с плацебо.

Дифференциальный диагноз

1. Аспирация инородного тела
2. Рядом тонуть
3. Аспирация бария
4. Острая экзогенная липоидная пневмония
5. Хроническая экзогенная липоидная пневмония
6. Некротическая пневмония
7. Аспирационная пневмония, вторичная по отношению к пародонтозу
8. Статус легочного абсцесса после ларингэктомии
9. Аспирационный бронхиолит
10. Облитерирующий бронхиолит
11. Бронхит
12. Туберкулез
13. ХОБЛ / эмфизема
14. Эпиглоттит у взрослых
15. Микоплазменная пневмония
16. Вирусная пневмония

Прогноз

Прогноз химического пневмонита зависит от сопутствующего заболевания, тяжести аспирации, осложнений и основного состояния здоровья пациента. В оригинальной серии работ Мендельсона 1946 года 66 акушерских пациентов аспирировали желудочную кислоту во время анестезии, и почти у всех было полное клиническое выздоровление. В последующие исследования были включены пожилые пациенты с сопутствующим заболеванием с зарегистрированным уровнем смертности от 30 до 62%, поскольку химический пневмонит может привести к ОРДС. Летальность от химического пневмонита может достигать 70%. Если пневмония развивается и не получает своевременного лечения, это может привести к развитию абсцесса легкого или бронхоплевральной фистулы. Смертность от эмпиемы, осложняющей аспирационную пневмонию, составляет около 20%, а от неосложненной пневмонии — около 5%.[29]

Осложнения

1. Бактериальная пневмония
2. Абсцесс легкого
3. Обструкция дыхательных путей
4. Бронхоплевральный свищ
5. Нарушение дыхания
6. Острый респираторный дистресс-синдром
7. Плевральный выпот
8. Эмпиема
9. Шок
10. Сепсис

Лучше всего лечить и предотвращать химический пневмонит занимается межпрофессиональная бригада, в которую входят анестезиолог, анестезиолог, реаниматолог, пульмонолог, акушер и бригада медсестер со специализированной легочной и / или акушерской подготовкой. Поскольку заболевание имеет высокую заболеваемость и смертность, его лучше всего предотвратить. Профилактика осуществляется с помощью специальных рекомендаций ASA. Умеренное количество перорального приема прозрачных жидкостей может быть разрешено пациентам с неосложненными родами за 2 часа до введения анестетика. Хотя объем проглоченной жидкости не имеет значения, наличие твердых частиц имеет значение с точки зрения риска аспирации. Трудолюбивым пациентам следует избегать твердой пищи, а также пациентам с дополнительными факторами риска, включая диабет, патологическое ожирение и затрудненное дыхание. Для пациентов, перенесших плановую операцию, пациенты должны голодать 6 или 8 часов в зависимости от жирности пищи. Следует избегать чрезмерной седации и приема некоторых антипсихотических препаратов, поскольку они могут увеличить риск аспирации. Медсестры и фармацевты должны работать с клиницистами, чтобы тщательно контролировать седативный эффект, чтобы избежать этого болезненного процесса и улучшить результаты. Совместная командная среда двойного контроля доз и тщательного мониторинга минимизирует риск.