Влияние эндометриомы (кисты яичника) и ее хирургического удаления на фертильность
Эндометриома — кистозное поражение яичников, происходящее из желез и стромы эндометрия; выявляется у 17-44% больных эндометриозом. Многочисленные существующие исследования сообщили о связи между эндометриомой и бесплодием. Однако абсолютная причинно-следственная связь требует дальнейшего подтверждения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что овариальный резерв может быть нарушен из-за пространственного занятия, местной реакции или и того, и другого, что влияет на репродуктивное здоровье женщин. Учитывая повышенное внимание к патофизиологическим механизмам эндометриомы, обычно считается, что хирургическое удаление позволяет избежать дальнейшего повреждения яичников. Однако потенциальное неблагоприятное воздействие этой операции на яичниковый резерв в последнее время стало предметом внимания. Вопрос о том, может ли хирургическое удаление способствовать последующему зачатию у молодых женщин, планирующих беременность, остается спорным. Как показано в настоящем обзоре эффектов эндометриомы и ее удаления у женщин, нуждающихся в вспомогательных репродуктивных технологиях, предшествующая операция по поводу эндометриомы может не улучшить результаты вспомогательной репродуктивной функции и может еще больше снизить количество извлеченных ооцитов у пораженных женщин. Необходимы последующие исследования, чтобы определить оптимальное лечение бесплодия при эндометриомах.
Эндометриоидная киста яичника ЭКЯ
Эндометриома (Эндометриоидная киста яичника ЭКЯ) — клинический фенотип, которым страдают 17-44% женщин с эндометриозом. Хотя основной патогенез ЭКЯ еще предстоит выяснить, были разработаны три основные теории, объясняющие происхождение эндометриом. Согласно Хьюздону, эндометриомы представляют собой псевдокисты, которые накапливаются из менструального мусора путем кровотечения из активных имплантатов, расположенных в месте инверсии. Nisolle и Donnez предложили дополнительную теоретическую точку зрения, согласно которой эндометриомы происходят из метаплазии инвагинированного целомического эпителия яичников. Джейн и Далтон сообщили, что эндометриомы могут возникать из фолликула яичника, но также подтвердили, что происхождение жидкости в кистах остается неясным. На основании клинических проявлений и гистологических исследований клинические типы эндометриом включают:
1) протопатическую эндометриому — истинное происхождение эндометриомы;
2) вторичная эндометриома-фолликулярная или лютеиновая киста яичника, покрытая кортикальными эндометриоидными имплантатами или крупная эндометриома или пораженная ими.
В этом обзоре термин «эндометриома» специфичен для протопатической эндометриомы (без выявления поражений в других местах).
Согласно имеющимся данным, 30-50% женщин с эндометриозом испытывают проблемы с фертильностью и обычно имеют эндометриомы во время скрининга на бесплодие. Точный механизм, с помощью которого эндометриома вызывает бесплодие, еще предстоит выяснить. Исследователи предположили, что у пациентов с ЭКЯ наблюдается снижение резерва яичников, что может быть результатом образования кист эндометрия и связанных с ними структурных изменений. Поскольку эндометриомы часто плохо поддаются медикаментозной терапии, акцент был сделан на хирургическое удаление для улучшения фертильности. Тем не менее, было обнаружено, что хирургическое удаление этих кист снижает резерв яичников. Таким образом, подчеркиваются противоречия вокруг лечения эндометриомы и неопределенности в отношении бесплодия, особенно среди женщин, получивших вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Учитывая высокую степень внимания и споров по этому вопросу, существует мало доказательств, которые могли бы служить надежным руководством для врачей. Как таковой, Эта область управления до сих пор остается клинической проблемой для врачей. В этой статье будет представлен обзор новейшей литературы, посвященной исследованию связи между эндометриомой и фертильностью. Целью настоящего исследования было найти доказательства, подтверждающие или опровергающие гипотезу о том, что эндометриома может вызывать бесплодие, и продемонстрировать, может ли хирургическое удаление эндометриоидной кисты улучшить результаты фертильности при спонтанном и вспомогательном зачатии.
Эндометриома и физиология яичников: патогенетические соображения.
Все большее количество исследований сосредоточено на оценке потенциального вреда эндометриомы для физиологии яичников. Вредные эффекты эндометриомы подтверждаются многочисленными морфологическими и функциональными характеристиками, которые физиологически отличают пораженные яичники от здоровых. Это основано на данных, полученных с патофизиологической точки зрения, частично отражающих пагубное влияние эндометриомы на близкую кортикальную ткань яичников, не полагаясь только на механическое растяжение.
Одно важное объяснение, подтверждающее нарушение физиологии яичников, основано на содержимом кисты, которое представляет собой основной источник токсичности для окружающей здоровой ткани (рисунок 1). Молекулярная среда внутри кисты является обильным источником воспалительных молекул, железа, активных форм кислорода (АФК), трансформирующего фактора роста-β (TGF-β) и протеолитических ферментов на более высоких уровнях по сравнению с доброкачественными кистами. Во-первых, считается, что содержимое может индуцировать высокую частоту соматических мутаций в клетках, выстилающих кисту, потенциально вызывая онкогенез. Во-вторых, здоровая кора яичников, окружающая эндометриому, имеет более высокий уровень окислительного стресса, чем другие доброкачественные кисты. TGF-β действует синергетически с ROS, способствуя фиброгенному ответу, а протеолитические вещества могут разрушать прилегающие области с последующим уменьшением специфической стромы коры головного мозга. Строма яичника снабжает кровью примордиальные фолликулы через свои капилляры и работает синергетически с другими компонентами, вызывая переход от примордиальных фолликулов к первичным. Таким образом, потерю коркового матрикса следует рассматривать из-за его потенциально вредного воздействия на развитие фолликулов, так как она снижает кровоснабжение фолликулов и снижает секрецию факторов роста из стромальных клеток. Более того, высокие уровни АФК могут ингибировать ангиогенез яичников и вызывать потерю капилляров, на основании прямых или косвенных методов, что отражает снижение перфузии крови и нарушение созревания фолликулов. Кроме того, было подтверждено, что несбалансированный окислительный стресс является основной причиной некроза ранних фолликулов. Из-за того, что все большее внимание уделяется физиологическим характеристикам пораженных яичников, образование кист и связанные с ними функциональные изменения в прилегающей коре яичников могут частично объяснять снижение резерва яичников.
Внимание привлекли вариации функции фолликулов яичников и качества ооцитов у пораженных женщин. Фолликулярная жидкость (ФЖ) может отражать микросреду во время роста фолликулов и ооцитов. Предполагается, что некоторые биохимические особенности FF в непосредственной близости от ооцита могут иметь жизненно важное значение для определения качества ооцита. Было продемонстрировано, что перитонеальный эндометриоз влияет на рост фолликулов, изменяя компоненты FF, тогда как вопрос о том, создают ли эндометриомы также неблагоприятную среду FF, как это наблюдается при перитонеальном эндометриозе, является предметом споров. В предыдущем исследовании сообщалось о повышенных уровнях железа в фолликулах вблизи эндометриомы по сравнению с ЭКЯ-дистальными фолликулами и контралатеральными фолликулами, тогда как в этом отчете не оценивался статус окислительного стресса и антиоксидантные возможности FF. Более того, Nakagawa пришли к выводу, что ЭКЯ лишь незначительно влияет на среду роста фолликула, поскольку аналогичный статус окислительного стресса был идентифицирован в FF в случаях с односторонней эндометриомой и без этого заболевания. Чтобы быть конкретным, хотя железо, вероятно, диффундирует из эндометриом в окружающую ткань яичников, реакция на окислительный стресс, вызванная железом, ограничена функцией распределения нескольких возможных биологических систем, таких как накопление ферритина. Это, по-видимому, лишь незначительно влияет на функцию яичников и качество ооцитов. Согласно Opøien et al, уровни интерлейкина (IL) -1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12 и фактора некроза опухоли были сопоставимы между фолликулами, прилегающими к эндометриомам, и фолликулами в контрольной группе., тем самым исключая вариации, поддерживающие воспаление. Более того, Liang определили влияние цистэктомии эндометриомы на цитокины в фолликулярной жидкости и пришли к выводу, что ЭКЯ не обнаруживают корреляции с профилями цитокинов в FF бесплодных женщин. В целом результаты этого исследования указали, что эндометриома вряд ли повлияет на женщин с бесплодием в результате воспаления. Однако доказательства, подтверждающие или опровергающие влияние эндометриомы на функцию яичников как с клинической, так и с биологической точки зрения, ограничены, и для выяснения этого важного вопроса требуются последующие исследования.
Эндометриома и яичниковый резерв.
Резерв яичников определяется как количество и качество фолликулов в яичнике в любой установленный момент времени. Гипотеза о том, что эндометриома может влиять на резерв яичников, была установлена, когда гистологические исследования выдвинули гипотезу о том, что растущие кисты, растягивающие кортикальную ткань, могут вызывать структурные изменения и нарушение кровообращения, что, возможно, ведет к уменьшению когорты примордиальных фолликулов в пораженных яичниках. Влияние ЭКЯ (без предшествующей операции по поводу ЭКЯ) на яичниковый резерв еще предстоит выяснить. Самым надежным и широко используемым маркером резерва яичников является уровень антимюллерова гормона (АМГ) из-за его постоянства на протяжении менструального цикла и после гормональных изменений или лечения.
В недавнем систематическом обзоре и метаанализе в процесс объединения было вовлечено 17 работ, в которых принимали участие 968 женщин с эндометриомой и 1874 контрольных женщины. Результаты показали, что уровни АМГ были заметно ниже у женщин с эндометриомой по сравнению с контрольными группами (здоровые яичники и / или доброкачественные кисты яичников). Как было подробно описано в предыдущих публикациях, присутствие ЭКЯ коррелирует со снижением уровня АМГ и отрицательно влияет на резерв яичников. Однако многочисленные исследования ставят под сомнение неблагоприятное влияние эндометриомы на яичниковый резерв. Streuli сообщили, что уровни АМГ снижались только у субъектов, перенесших операцию, независимо от наличия текущих эндометриом. Nieweglowska сообщили, что значительно сниженные уровни АМГ наблюдались только у женщин с двусторонней эндометриомой, а не у женщин с односторонней эндометриомой. Точно так же Esinler сообщили, что эндометриомы диаметром ≤3 см не влияют на яичниковый резерв. Следует отметить, что данные о женщинах с односторонней эндометриомой малоинформативны, поскольку контралатеральный неповрежденный яичник компенсирует функцию яичников и потенциал фертильности. Поскольку более крупные кисты могут быть связаны с более низким уровнем АМГ относительно небольшая киста может не вызывать значительного изменения уровня АМГ. Вышеупомянутая информация может показать, что нарушение может прогрессировать вместе с развитием и ростом эндометриомы, хотя его механизм еще предстоит выяснить.
Хирургическое удаление эндометриомы и резерва яичников.
Клиническое ведение пациентов с эндометриомой является предметом разногласий, поскольку развитие и естественное прогрессирование эндометриом требует дальнейшего уточнения. Недавнее исследование показало, что у женщин с эндометриомой наблюдается постепенное снижение уровня АМГ в сыворотке крови, быстрее, чем у здоровых женщин того же возраста. Учитывая патогенез эндометриомы и ее предполагаемое влияние на резерв яичников, ранняя диагностика и последующее раннее лечение являются вариантами, позволяющими избежать дальнейшего повреждения яичников и сохранить функцию резерва яичников, хотя точная эффективность этой стратегии не выяснена. Лапароскопическая цистэктомия эндометриоидных кист яичников в настоящее время считается стандартной терапией для обезболивания и выполняется для уменьшения частоты рецидивов и увеличения частоты спонтанных зачатий у пациентов с эндометриомой. В настоящее время роль хирургического удаления эндометриом оспаривается доказательствами, свидетельствующими о том, что повреждение в результате цистэктомии может негативно повлиять на послеоперационный яичниковый резерв.
Пагубное влияние цистэктомии по поводу ЭКЯ на овариальный резерв отражается в дальнейшем снижении уровня АМГ после операции. Как показано в метаанализе гемостатических подходов во время операции, использование биполярной коагуляции вместо наложения швов может частично уменьшить овариальный резерв. Связано ли нанесенное повреждение с применением электрокоагуляции или самой процедурой, остается спорным. Однако Shao предположили, что резерв яичников был значительно снижен, когда технология наложения швов использовалась в качестве метода гемостаза во время резекции эндометриомы. Исследование, проведенное Song предположил, что лапароскопическая цистэктомия по поводу эндометриом может уменьшить яичниковый резерв независимо от методов гемостаза. Следует отметить, что даже опытные хирурги и точные методы не могут избежать оперативного повреждения резерва яичников.
Факторы, влияющие на послеоперационное уменьшение овариального резерва, продолжают оставаться предметом дискуссий. В целом, возраст на момент операции, по-видимому, не связан со скоростью снижения АМГ. В нескольких исследованиях сообщается, что существует положительная корреляция между предоперационным (исходным) состоянием АМГ и послеоперационным снижением АМГ. Возможно, что более высокий резерв яичников может демонстрировать повышенную интенсивность примордиальных фолликулов, и в ходе промежуточного процесса непреднамеренное удаление коры и / или хирургическое повреждение приводит к потере большого количества фолликулов и значительному снижению выработки АМГ. Примечательно, что, хотя пациенты с высокими исходными концентрациями АМГ (высокие резервы яичников) могут потерять большую долю этого резерва, они все же могут иметь более высокий остаточный резерв, чем пациенты с низким уровнем АМГ, до операции. Аналогичным образом, билатеральность является важным фактором, прогнозирующим нарушение резерва яичников, связанное с хирургическим вмешательством. Хотя влияние хирургического вмешательства, по-видимому, смягчается, когда задействован только один яичник, Ferrero выявили более высокий риск недостаточности функции яичников во время операции по поводу рецидивной односторонней эндометриомы по сравнению с первичными односторонними случаями. Тяжесть эндометриомы, основанная на пересмотренной шкале Американского общества репродуктивной медицины, может предсказывать снижение послеоперационного уровня АМГ в сыворотке крови. Следует отметить, что адгезиолиз плотных и широких спаек, окружающих поражения придатков, может усугубить поражение яичников, вторичное по причине нарушения сосудистого русла яичников, тем самым уменьшая кровоснабжение в послеоперационном периоде. С точки зрения прямой пропорциональной корреляции между диаметром кисты и удаленной тканью во время цистэктомии, вредный эффект более значительный после удаления более крупных эндометриом. Как упоминалось выше, эти факторы могут помочь прогнозировать резерв яичников после операции. Следует отметить, что Wang обнаружили, что снижение уровня АМГ после цистэктомии было краткосрочным эффектом с некоторым выздоровлением в течение одного года. Тем не менее, не у каждой пациентки был полностью восстановлен овариальный резерв, что выявляет несколько факторов риска необратимого повреждения: концентрации АМГ заметно снизились через 1 год у пациентов с двусторонними эндометриомами, у пациентов с размером кисты> 7 см и в группах стадии IV ( 55). В большинстве случаев влияние удаления эндометриомы на яичниковый резерв непредсказуемо. Выбор момента времени для исследования резерва яичников после вмешательства может иметь решающее значение для оценки любых вредных эффектов. Долгосрочное влияние хирургического лечения эндометриом на уровень АМГ в сыворотке требует глубоких исследований.
Эндометриома и исходы фертильности
Считается, что эндометриоз со временем вызывает независимые повреждения, тем самым снижая плодовитость и способствуя развитию укороченного репродуктивного окна. Хотя сообщалось о клинически признанных ассоциациях, определенная причинно-следственная связь между эндометримой и бесплодием остается неясной. Хирургия давно считается основным методом лечения бесплодия при эндометриоме. Тем не менее, у женщин, перенесших цистэктомию по поводу эндометриомы, может наблюдаться дальнейшее снижение резерва яичников, что вызывает опасения по поводу снижения плодовитости после операции. Пациенты с эндометриомой часто прибегают к АРТ для достижения беременности. Некоторые аспекты, связанные с ведением бесплодия в условиях эндометриомы, остаются спорными, и последствия для будущей фертильности (спонтанная и вспомогательная беременность) требуют дальнейшего уточнения.
Влияние эндометриомы и ее удаления на спонтанное зачатие
На сегодняшний день четкой связи между эндометриомой и фертильностью не обнаружено. В нескольких исследованиях сообщается, что частота овуляции снижается в пораженных гонадах, однако это были небольшие выборочные исследования, посвященные нескольким циклам овуляции. Maggiore и др. исследовали> 1000 менструальных циклов и сообщили о сходной частоте овуляции среди пораженных яичников, независимо от размера и количества эндометриоидных кист. Можно обоснованно предположить, что овуляторная функция сохраняется у пациентов с эндометриомой. Поскольку не установлено, что эндометриома влияет на овуляцию, существующие опасения сосредоточены на ее неблагоприятном влиянии на резерв яичников. Кроме того, яичниковый резерв показывает репродуктивный потенциал пациентки как качественно, так и количественно. Фертильность может быть снижена только наличием эндометриомы, поскольку связь между эндометриоидными кистами яичников и снижением резерва яичников широко установлена. Однако степень, в которой это влияет на беременность у женщин с эндометриомой, не совсем понятна. Фактически, эндометриома обычно сосуществует с тазовым эндометриозом и редко бывает изолированной; Поэтому предполагается, что роль эндометриомы в женском бесплодии переоценена. Более того, более чем у половины женщин с небольшими эндометриомами наблюдаются спайки таза и аденомиоз, которые могут снизить фертильность, что влияет на суждение о корреляции между ЭКЯ и бесплодием. В популяции пациентов с гистологически подтвержденным эндометриозом ЭКЯ не показала связи с наличием бесплодия. Тем не менее, чтобы прояснить это, необходимы дополнительные исследования.
Существуют разногласия относительно хирургического удаления эндометриом у женщин, получивших лечение от бесплодия. Зарегистрированная частота наступления беременности после лапароскопического удаления эндометриом сильно различается из-за различий в популяции пациентов и продолжительности периода наблюдения. Принимая во внимание множество смешивающих факторов и методологических недостатков в рассмотренных исследованиях, преимущество удаления ЭКЯ трудно установить. Хотя хирургическое удаление ЭКЯ теоретически может улучшить показатели спонтанной беременности за счет восстановления функциональной анатомии яичников, некоторые данные показали, что удаление кисты само по себе не окажет заметного влияния на фертильность. Кроме того, существуют опасения относительно безопасности хирургического вмешательства, поскольку сообщается о снижении послеоперационного уровня АМГ. Хирургическое удаление эндометриомы может привести к сокращению резерва яичников за короткое время, что может отсрочить наступление беременности. В случае двусторонней эндометриомы повышается риск преждевременной недостаточности яичников после цистэктомии. Повторная операция по поводу ЭКЯ имеет более высокий риск осложнений по сравнению с первичной эндометриомой, а накопление послеоперационных спаек в течение всей жизни может повлиять на будущую фертильность. Более того, низкие уровни АМГ после операции указывают на более раннюю менопаузу и более короткую репродуктивную жизнь.
Влияние эндометриомы и ее удаления на результаты ВРТ
При планировании АРТ для бесплодных пациентов с эндометриомой Ferrero сообщили о заметно меньшем количестве ооцитов, извлеченных из пораженных гонад, по сравнению с контралатеральными яичниками. Обширные данные свидетельствуют о том, что присутствие ЭКЯ влияет на реакцию яичников на суперовуляцию во время АРТ. В предыдущем исследовании сообщалось, что результаты клинической беременности (СЛР) и частота родов у пациенток с эндометриомой не отличались от результатов, полученных у контрольных субъектов, не подвергавшихся воздействию. Хамдан и др. также обнаружили схожие показатели СЛР и живорождений (LBR) у пациентов с эндометриомой и контрольных субъектов. Эти данные свидетельствуют о том, что эндометриома вызвала количественное, а не качественное повреждение резерва яичников. Следовательно, даже если количество извлеченных ооцитов уменьшается у пациенток с ЭКЯ, это не влияет на шансы на беременность.
При планировании АРТ для случаев бесплодия с эндометриомой клиницисты должны решить, следует ли выполнять предварительную резекцию эндометриоидных кист. Обширные данные показали, что операция по поводу ЭКЯ может вызвать повреждение резерва яичников. Более того, многие данные свидетельствуют о том, что операция по поводу ЭКЯ отрицательно влияет на реакцию яичников, при этом сообщается об уменьшении количества ооцитов, полученных после операции. Недавно в метаанализе, включающем 28 исследований, изучалось, улучшает ли фертильность цистэктомия до АРТ, и нет доказательств, свидетельствующих о какой-либо пользы от операции, вместо этого сообщается об аналогичных показателях СЛР и LBR между женщинами, перенесшими операцию по поводу эндометриом, и теми, кто этого не сделал. Кроме того, данные других исследований продемонстрировали, что женщины, перенесшие операцию по поводу эндометриомы до экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов, показали аналогичные результаты фертильности по сравнению с контрольной группой. Насколько нам известно, метаанализ, опубликованный на сегодняшний день, не выявил какого-либо улучшения результатов АРТ у пациентов, перенесших цистэктомию по поводу ЭКЯ. Результаты других данных противоречили этим выводам и предполагали, что результаты ЭКО были значительно ухудшены у женщин, ранее оперированных по поводу ЭКЯ. Одно из таких исследований показало, что по сравнению с пациентами с трубным бесплодием, женщины, перенесшие операцию по поводу ЭКЯ, имели меньшее количество беременностей. В другом исследовании сообщалось, что частота СЛР и LBR в циклах ВРТ была ниже у женщин со сниженным овариальным резервом вследствие цистэктомии ЭКЯ по сравнению с женщинами с идиопатическим сниженным овариальным резервом. Кроме того, Maignien провел многомерный логистический регрессионный анализ для выявления прогностических факторов, влияющих на беременность в циклах ЭКО, и предположил, что операция по поводу ЭКЯ была независимо связана с более низкой частотой беременностей. Важно отметить, что эти исследования ограничены, поскольку они носят хирургический характер, и не учитывают какие-либо смешанные факторы, включая, помимо прочего, послеоперационную продолжительность, различные хирургические процедуры, опыт хирурга, диаметр и латеральность эндометриомы. Основываясь на имеющихся данных, руководство Европейского общества репродукции человека и эмбриологии пришло к выводу, что цистэктомия при эндометриоме до лечения АРТ не улучшает показатели беременности.
Лечение эндометриомы для улучшения фертильности.
Связь между эндометриомой и бесплодием широко описана в литературе; однако причинно-следственная связь между ними до сих пор не установлена. Предыдущее исследование продемонстрировало высокий общий уровень спонтанной беременности, что указывает на то, что молодые женщины с эндометриомой и без бесплодия в анамнезе могут зачать естественным путем до обращения за АРТ. Важный вопрос: требуется ли АРТ женщинам с эндометриомой. Однако в нашей предыдущей работе было продемонстрировано, что женщины могут забеременеть независимо от АРТ, что указывает на отсутствие необходимости в лечении. Тем не менее, использование процедур АРТ может статистически увеличить частоту наступления беременности. При планировании АРТ для бесплодных пациентов с эндометриомой клиницисты должны тщательно продумать, следует ли выполнять хирургическое удаление перед АРТ. Обширные данные показали, что операция, проведенная до лечения АРТ, не улучшает репродуктивные исходы, тогда как она увеличивает время до беременности и увеличивает риски и затраты по сравнению с консервативным лечением. Хирургическое удаление эндометриомы с использованием любой техники значительно влияет на овариальный резерв, особенно в случае двусторонних и рецидивирующих эндометриом. Помимо непреднамеренного удаления здоровой ткани яичника, другие вероятные механизмы, влияющие на резерв яичников, включают влияние биполярной электрокоагуляции на паренхиму и кровоснабжение остаточной здоровой ткани яичника и воспалительную реакцию, связанную с хирургическим вмешательством. Пациенты, которым назначено лечение АРТ, должны проходить предварительное хирургическое лечение только в случаях сильной тазовой боли, когда нельзя исключить злокачественное новообразование, или ограниченной доступности фолликулов, тогда как его не следует предлагать каждому пациенту с бесплодием, связанным с эндометриомой. Чтобы свести к минимуму негативное влияние на яичниковый резерв, хирургическое лечение должен проводить гинеколог, специализирующийся на эндометриозе и фертильности. В случае молодых женщин, которые еще не планируют забеременеть, было бы целесообразно предложить сохранение фертильности, например, замораживание ооцитов и криоконсервацию эмбрионов и тканей яичников перед операцией.
Заключение
Ранее опубликованный систематический обзор показал, что как эндометриома, так и ее удаление могут вызывать снижение уровня АМГ. Между тем, цистэктомия по поводу эндометриомы может не улучшить исходы фертильности в циклах АРТ. Однако в литературе гораздо меньше изучен конкретный механизм того, как эндометриоидные кисты могут повредить резерв яичников до операции. Учитывая рост заболеваемости среди молодых людей, помимо женщин, получающих АРТ, следует также изучить влияние эндометриомы и ее действия на спонтанную беременность.
Эндометриома может приводить к снижению функциональной ткани яичников из-за эффектов занимающего пространство, местных реакций или того и другого. Таким образом, это может отрицательно повлиять на примордиальные фолликулы, составляющие резерв яичников и / или пул растущих фолликулов, которые секретируют АМГ. В настоящее время появляются данные о пагубном влиянии эндометриомы на репродуктивную функцию. Хирургическое удаление может увеличить вероятность наступления беременности за счет восстановления анатомии пораженных яичников у пациентов с эндометриомой. Однако предцикловое хирургическое лечение эндометриомы, по-видимому, не увеличивает частоту наступления беременности на АРТ, а также оказывает дополнительное пагубное влияние на резерв яичников. Учитывая недостаточность доказательств в пользу хирургического иссечения перед АРТ, цистэктомию следует предлагать только в определенных ситуациях, таких как подозрительные признаки, прогрессирующие симптомы и большие кисты.
В настоящее время необходимы дополнительные доказательства для решения нескольких вопросов, которые еще предстоит прояснить. Например, конкретная связь между эндометриоидными кистами и бесплодием не выявлена, точная патофизиология субфертильности, связанной с эндометриомой, еще предстоит обсудить, и пока неясно, может ли операция по поводу эндометриомы принести пользу пациентам, которые планируют спонтанную беременность. Кроме того, существует необходимость в хорошо спланированных рандомизированных клинических испытаниях, сравнивающих схемы лечения пациентов с эндометриомами в различных клинических сценариях. Вместе взятые, необходимы дальнейшие исследования для оптимизации лечения женщин с эндометриомой, требующих сохранения резерва яичников и последующего репродуктивного потенциала.
