Врожденные и неонатальные ВПГ инфекции

-
Врожденные и неонатальные ВПГ инфекции

Вирус простого герпеса является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Поскольку инфекция часто встречается у женщин репродуктивного возраста, она может передаться плоду во время беременности или новорожденному. Вирус простого герпеса является основной причиной неонатальной инфекции, которая может привести к смерти или долгосрочной инвалидности. Она чаще передается во время родов, чем в матке.

Наибольший риск передачи инфекции для плода и новорожденного существует в случае первоначальной материнской инфекции на последних сроках беременности. Риск передачи заражения плода неонатальным герпесом может быть уменьшен благодаря антивирусным препаратам или методу кесарева сечения в некоторых конкретных случаях. Целью данной работы является разработка рекомендаций по лечению вируса простого герпеса во время беременности и методов предотвращения передачи вируса от матери к плоду.

Инфицирование простым герпесом

Первичная инфекция развивается, когда восприимчивый человек (у которого отсутствовали ранее ВПГ-1 и ВПГ-2 антитела) заражается ВПГ. Точно также, начальный эпизод возникает, когда человек с существовавшими ранее ВПГ антителами (против типа 1 или 2) испытывает первый эпизод, вызванный противоположным типом ВПГ.

Повторные инфекции возникают у человека с существовавшими ранее антителами против того же типа ВПГ. Инфекции, приобретенные во время беременности, могут передаваться новорожденным: ВПГ-1 и ВПГ-2 могут вызвать повреждения кожи или глаз, менингоэнцефалит, диссеминированные инфекции или врожденные пороки.

Эпидемиология

В последние годы, генитальный герпес встречается все чаще, среди инфекций, передаваемых половым путем. С конца 1970-х годов, серопревалентность к ВПГ-2 увеличилось на 30%, что означает, что один из пяти взрослых заражен этим вирусом.

Серопревалентность к ВПГ у пациентов с ЗППП варьируется от 17% до 40% (6% среди общей численности населения и 14% у беременных женщин).

Возраст и пол являются важными факторами риска, связанными с заражением генитальной инфекцией ВПГ-2. На самом деле, распространенность герпетической инфекции увеличивается с возрастом, достигая максимума примерно в 40 лет.

Эта инфекция связана с количеством сексуальных партнеров, а также встречается чаще у женщин, чем у мужчин.

Кроме того, этническая принадлежность, бедность, злоупотребление кокаином, раннее начало сексуальной активности, сексуальное поведение и бактериальный вагиноз могут способствовать заражению женщины еще до беременности.

Что касается беременных женщин, распространенность генитального герпеса среди них достаточно высока. Среди итальянских беременных женщин, серопревалентность варьируется от 7,6% до 8,4%. Тем не менее, эти показатели значительно ниже, чем среди беременных женщин в других странах.

Например, в США, около 22% беременных женщин заражены с ВПГ-2, и 2% женщин приобретают генитальный герпес во время беременности, подвергая своего будущего ребенка опасности. В Италии число женщин, приобретающих герпетические инфекции во время беременности, составляет около 3%. Приобретение генитального герпеса во время беременности было связано с самопроизвольным выкидышем, внутриутробной задержкой роста, преждевременными родами и врожденными и неонатальными инфекциями герпеса.

Риск неонатальной инфекции составляет 30%-50% в случае ВПГ инфекций, возникших на поздних сроках беременности (последний триместр), в то время как инфекция, приобретенная на ранних этапах беременности несет за собой риск примерно в 1%.

Когда первичная инфекция ВПГ происходит на поздних сроках беременности, антитела не успевают вырабатываться в количестве, достаточном для подавления репликации вируса до момента наступления родов. Около 85% случаев перинатальных инфекций происходит во время родов, заражение плода во время беременности встречается реже. Кроме того, исследования ВИЧ-инфицированных беременных женщин, показывают, что риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции значительно возрастает в сочетании с ВПГ, прежде всего у женщин, которым был поставлен диагноз генитального герпеса во время беременности.

Новорожденный может также быть инфицирован ВПГ-1, который составляет почти одну треть всех новых диагнозов генитального ВПГ.

Диагностика

Первичные симптомы генитального герпеса, появляются в течение 2-20 дней и длятся до 21 дня. У женщин это вызывает опухание и изъязвление наружных половых органов и шейки матки, которые приводят к болям, дизурии, выделениям из влагалища и лимфаденопатии.

Также могут быть везикулярные и язвенные поражения внутреннего бедра, ягодицы, промежности или перианальной кожи. И у мужчин, и у женщин первичные инфекции могут сопровождаться тяжелыми системными симптомами, такими как лихорадка, головная боль, миалгия (38% у мужчин, 68% женщин), а также время от времени менингитом и вегетативной нейропатией, что приводит к задержке мочи, в основном у женщин.

Все подозреваемые вирусные инфекции герпеса должны быть подтверждены с помощью вирусного или серологического анализа. Диагноз генитального герпеса на основе клинических проявлений имеет чувствительность 40%, специфичность 99% и ложноположительность 20%.

Анализы, используемые для подтверждения герпетической инфекции можно разделить на две основные группы: 1) методы вирусного обнаружения и 2) методы обнаружения антител. Первичные анализы для выявления ДНК вируса в культуре клеток и обнаружение антигена ВПГ делаются методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Методы выявления антител включают применение, как лабораторных методов, так и диагностики на месте для выявления наличия антител к ВПГ-1 или ВПГ-2. Отрицательные результаты этих методов не исключают наличие инфекции.

Диагноз ВПГ должен быть подтвержден либо серологически, либо с помощью вирусной культуры. Выявление ВПГ в культуре клеток является предпочтительным анализом для пациентов, которые обращаются за медицинской помощью во время появления язв или других слизистых поражений, что позволяет определить типа вируса (ВПГ-1 или ВПГ-2).

Чувствительность этого теста ограничена из-за ряда вопросов, связанных с забором образцов и транспортировкой образца в лабораторию. Кроме того, когда повреждения заживают, то существует меньше шансов, что результат будет положительным. Таким образом, положительный результат означает точное наличие генитальной инфекции ВПГ; однако, отрицательный результат не исключает наличие инфекции.

Метод полимеразной цепной реакции заключается в амплификации конкретных последовательностей ДНК или РНК и может, таким образом, обнаружить вирусные ДНК, даже при низких концентрациях. В одном очень большом исследовании, результаты ПЦР были три-пять раз точнее, чем результаты анализа язв, которые, как правило, будут положительными при увеличении концентрации вируса. Методы полимеразной цепной реакции, являются коммерчески доступными и могут применяться для ВПГ-1 и ВПГ-2. Полимеразная цепная реакция имеет ряд преимуществ перед анализом культуры язв и, в конечном итоге, может заменить этот метод диагностики.

При первом посещении, врач изучит историю пациента. В случае наличия заболевания у мужчины, ему настоятельно не рекомендуется заниматься любыми видами секса во время рецидива, чтобы избежать передачи инфекции женщине (особенно, во время последнего триместра беременности). Кроме того, рекомендуется использовать презервативы во время беременности, чтобы минимизировать риск вирусного заражения, даже если у партнера-мужчины нет активной стадии заболевания.

Эпидемиология неонатальных инфекций ВПГ

Следует различать врожденные инфекции ВПГ и инфекции у новорожденных. На самом деле, ВПГ инфекции у новорожденных могут быть приобретены во время беременности, во время родов и во время послеродового периода. Мать является главным источником инфекции в случае первых двух путей передачи вируса. Врожденная инфекция встречается очень редко, так она связана с заражением в утробе матери; она проявляется так же как и неонатальная инфекция ВПГ, когда симптомы появляются более чем через 48 часов после рождения.

Внутриутробные инфекции составляют 5% ВПГ инфекций среди новорожденных с ВПГ. Самый высокий риск внутриутробной инфекции наблюдается у беременных (около 50%), у которых развивается диссеминированная инфекция ВПГ и 90% у тех, которые связаны с ВПГ-2. И первичная, и рецидивирующая материнские инфекции могут привести к врожденной болезни, даже если риск рецидива инфекции достаточно мал.

Внутриматочное заражение, чаще всего, происходит в течение первых 20 недель беременности, что приводит к выкидышу, мертворождению и врожденным аномалиям. Перинатальная смертность составляет 50%.

В 85-90% случаев неонатальных инфекций ВПГ, инфекция приобретается во время родов и в 5-10% вызвана ранним послеродовым вирусным заражением. 70-85% неонатальных инфекций ВПГ вызваны ВПГ-2, в то время как остальные случаи — ВПГ-1. Инфекция, вызванная ВПГ-2, несет более серьезные последствия, чем ВПГ-1.

Передача болезни новорожденному зависит от типа материнской генитальной инфекции во время родов.

Неонатальный герпес гораздо чаще (50%) возникает у детей, чьи матери были подвержены первичной инфекции ВПГ, в отличие от детей, у матерей которых были рецидивирующие герпетические инфекции (<3%). Тем не менее, большинство неонатальных инфекций ВПГ (около 70%) передаются в результате воздействия бессимптомной генитальной инфекции ВПГ матери на момент родов.

Разрыв плодных оболочек является фактором риска приобретения неонатальной инфекции. Врожденная внутриутробная инфекция характеризуется везикулами кожи или рубцами, поражениями глаз (хориоретинит, микрофтальмия и катаракта), неврологическими повреждениями (внутричерепные кальцификаты, микроцефалия, судороги и энцефаломаляция), задержкой роста и психомоторного развития. Инфицированных ВПГ младенцев (интранатально или постнатально) можно разделить на три основные категории: 1) ВПГ, локализованный на коже, глазах и/или в области рта. Этот синдром ведет к низкой смертности, но имеет значительную заболеваемость, и он может привести к энцефалиту или обширному заболеванию, если его не лечить. 2) ВПГ энцефалит, с поражениями кожи или без них, включая глаза, рот вызывает неврологические расстройства среди большинства младенцев. 3) Обширный ВПГ проявляется в виде тяжелой полиорганной недостаточности (поражает центральную нервную систему, печень, легкие, головной мозг, надпочечники, кожу, глаза или рот) и влечет высокий риск смертности, который превышает 80% при отсутствии лечения.

При постановке диагноза, симптомы встречаются со следующей частотой: везикулы кожи 68%, лихорадка 39%, вялость 38%, припадки 27%, конъюнктивит 19%, пневмония 13%, и диссеминированное внутрисосудистое свертывание 11%. Симптомы могут иногда присутствовать при родах, но в 60% встречаются спустя 5 дней после родов, а иногда — в течение 4-6 недель жизни.

Местные инфекции были обнаружены у 50% пострадавших новорожденных, нарушения центральной нервной системы (ЦНС) у 33%, а также обширные инфекции в 17% случаев. Несколько исследований показали, что обширные ВПГ инфекции поражают главным образом печень и надпочечники, что связано с тяжелыми симптомами и ДВС-синдромом. Другие симптомы обширной инфекции ВПГ включают раздражительность, судороги, респираторный дистресс-синдром, желтуху и характерную везикулярную сыпь, которая часто считается патогномоничным признаком инфекции. Тем не менее, более, чем у 20% детей с диссеминированной инфекцией не развиваются везикулы кожи во время болезни. Считается, что энцефалит — наиболее распространенное последствие этой инфекции, который возникает у 60-75% детей с диссеминированной инфекцией ВПГ.

Смертность при отсутствии лечения превышает 80%. Прогнозы для новорожденных детей с диссеминированной ВПГ инфекцией или неврологическими повреждениями не являются потимистичными. Смертность в случаях с неврологическими повреждениями составляет примерно 5%-50% детей, в то время как в случае с полиорганной недостаточностью — 30%, а с осложнениями — 20%.

Лечение первой инфекции ВПГ во время беременности

В 2008 году Общество акушеров и гинекологов Канады опубликовало руководство по управлению ВПГ во время беременности.

Риск инфекции во время младенчества оказывается выше, когда первая инфекция происходит в течение третьего триместра беременности. В этом случае не хватает времени для образования материнских IgG и их проникновения к плоду, а риск неонатального инфицирования составляет от 30 до 50%.

Если заражение происходит в первом триместре беременности, это, скорее всего, связано с увеличением числа спонтанных выкидышей и случаев внутриутробной задержки развития плода. Лишь в редких случаях наблюдается передача вируса трансплацентарно, что приводит к очень тяжелой врожденной инфекции, которая может привести при микроцефалии, гепатоспленомегалия, внутриутробной смерти плода и к задержке внутриутробного развития. Использование противовирусных препаратов также допускается в первом триместре беременности, если травмы матери особенно серьезны. В настоящее время имеется достаточное количество данных, утверждающих, что ацикловир безопасен при использовании во время беременности.

Когда первичная инфекция возникает в течение первых двух триместров беременности, рекомендуется проводить последовательные анализы генитальных выделений, начиная с 32-й недели беременности. Тесты, основанные на амплификации нуклеиновых кислот (NAATs) являются одним из вариантов для пациентов с возникающими симптомами. В Восточной Европе, в отличие от Западной Европы и Соединенных Штатов, нет всесторонне проверенных и одобренных коммерческих NAATs, которые были бы доступны для обнаружения ВПГ. Тем не менее, некоторые NAATs для обнаружения ВПГ были разработаны и являются доступными в Восточной Европе, но они еще не были проверены и сравнены с их международными аналогами.

Однако если два последовательных анализа показывают отрицательный результат, и нет никаких активных герпетических поражений половых органов на момент родов, то можно рожать естественным путем. Если сероконверсия завершается на момент родов, кесарево сечение не требуется, так как риск передачи ВПГ плоду является низким, и новорожденный должен быть защищен материнскими антителами.

Если первичная генитальная инфекция возникает в третьем триместре беременности, оптимальный способ родов не определен. В большинстве случаев, предлагают кесарево сечение для женщин с первичной клинической инфекцией, возникшей в течение последних 4-6 недель беременности, потому что они не могут завершить сероконверсию до момента родов, и, следовательно, они могут заразить новорожденных. Если естественные роды неизбежны, а риск передачи инфекции высок (41%), то рекомендуется внутривенное введение ацикловира матерям и новорожденным.

Лечение инфекционного рецидивирующего ВПГ во время беременности

У беременной женщины с герпетическими поражениями, как правило, вырабатывается достаточно циркулирующих IgG во время первичной инфекции в прошлом, которые затем способны проникать через плаценту и достигать плода. Инфекция ВПГ развивается у плода достаточно редко. Если же повреждения присутствуют на половых органах во время родов, риск заражения ребенка составляет 2-5%.

Женщина с периодическими рецидивами вируса и бессимптомным вирусовыделением при родах имеет низкий риск выделения вируса (1%), поэтому риск инфицирования плода через вагинальные выделения еще ниже (0,02-0,05%).

Рандомизированные исследования показали, что применение противовирусных препаратов с 36-ой недели беременности снижает риск распространения вируса при отсутствии видимых поражений. Применение противовирусных препаратов допускается до 36-ой недели беременности в случае серьезных симптомов у матери, или если существует повышенный риск преждевременных родов. Подобное лечение заключается в приеме ацикловира 400 мг 3 раза в день или ацикловира 200 мг 4 раза в день с 36 недели до родов в виде таблеток, требуются также анализы на вирусы вагинальных выделений с 36-ой недели беременности. Недавние исследования также допускают использование валацикловира в дозе 200 мг 2 раза в день.

При отсутствии поражений, но с положительными анализами на вирус, при родах рекомендуется кесарево сечение. И, наоборот, если все анализы отрицательны, при отсутствии клинических поражений, рекомендуются самопроизвольные (спонтанные) роды.

При наличии генитальных поражений ВПГ на момент родов, если эмбриональные легкие являются зрелыми, кесарево сечение следует проводить как можно быстрее в течение 4-6 часов после того, как произошел разрыв плодного пузыря.

Лечение

Беременные женщины с первыми клиническими симптомами или рецидивом должны принимать ацикловир или валацикловир в рекомендованных дозах. Так как ацикловир и валацикловир официально не одобрен для лечения беременных женщин, пациенты должны быть проинформированы и дать согласие перед введением. Тем не менее, никаких аномалий плода не было выявлено при этих методах лечения, хотя долгосрочные результаты отсутствуют.

Лечение ацикловиром и валацикловиром до 36 недели беременности уменьшает частоту клинических проявлений, вертикальной передачи вируса, устраняет вирус во время родов, уменьшая риск кесарева сечения.

Герпес можно предотвратить

Генитальный герпес является заболеванием, которое можно предотвратить. Хотя большинство ВПГ инфекций является субклиническими, клиническая болезнь может быть связана с физическим и психологическим заболеванием. Клинические проявления разнообразны, поэтому диагноз ВПГ должен быть подтвержден лабораторно. Лечение генитального герпеса должно зависеть от пациента и включать в себя консультацию о периодических появлениях повреждений, о профилактике передачи вируса, связи между ВПГ и ВИЧ, а также оценку психосексуальных последствий этого заболевания. Противовирусная терапия является безопасной и эффективной, как для эпизодического лечения, так и постоянного подавления ВПГ.

Существует большое количество статей о передаче герпеса от мужчины беременной женщине, способах передачи вируса от матери к новорожденному, в основном, при первичной материнской инфекции в третьем триместре беременности. С увеличением случаев заражения генитальным герпесом и увеличением случаев неонатального герпеса, мы сосредоточили наше внимание на профилактике заражения плода, а также на лечении инфицированных беременных женщин и новорожденных.

Дальнейшие исследования необходимы для изменения тенденций ВПГ-1 и ВПГ-2 и разработки эффективных методов профилактики герпетической инфекции. И, наконец, при разработке вакцины должны учитываться три важные особенности герпесвирусов: вирусная латентность, уклонение от иммунной системы и высокая серопревалентность.

RSS
Нет комментариев. Ваш будет первым!
Загрузка...

Похожие статьи

Похожие новости

Яндекс.Метрика